原发性醛固酮增多症ppt课件

北京安贞医院高血压科 病例分享 病历摘要 张某 女 36岁主诉 间断头晕3年 加重4周 患者3年因头晕测血压180 100mmHg 发现血压高前无感冒 发热 咽痛 血尿 无肢体活动不利 无胸闷 胸痛 夜尿3 4次 就诊于当地医院 给予硝苯地平控释片每次30mg 每日1次 厄贝沙坦氢氯噻嗪片每次150 12 5mg 每日1次 倍他乐克每次25毫克 每日2次 血压130 160 80 100mmHg 症状好转 4周前无明显诱因头晕加重 血压160 95mmHg 血钾3 0mmol L 就诊于我院门诊 将降压药物改为缓释异博定每次240毫克 每日一次 特拉唑嗪每次2毫克 每日1次 为进一步诊治来我院 现病史 既往史 无糖尿病 冠心病及哮喘史 个人史 无烟酒嗜好 家族史 无 既往史 个人史 家族史 T36 4 P66次 分 R18次 分 BP170 90mmHg BMI23 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心界不大 心率66次 分 心律齐 无额外心音 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 无心包摩擦音 腹软 无压痛 反跳痛及肌紧张 无移动性浊音 肠鸣音正常 未闻及血管杂音 体格检查 高血压3级原因待查原发性高血压 原发性醛固酮增多症 肾动脉狭窄 初步诊断 心电图 大致正常 血常规 正常 尿常规 正常 生化 BUN5 76mmol LGlu5 78mmol LUA301 4 mol LCr74 mol LTG1 57mmol LCHO4 06mmol LHDL1 03mmol LLDL2 38mmol LK3 2mmol LALT21U LCK27U L餐后2小时血糖 6 04mmol L糖化血红蛋白 5 8 尿微量白蛋白 13mg 24h 甲亢五项 正常 实验室检查 缓释异博定240mdQD特拉唑嗪2mgQN氯化钾缓释片1 0gBID肾2离子1 BUN5 64mmol LGlu5 62mmol LUA314 5 mol LCr78 mol LK3 6mmol L 治疗1 肾素 血管紧张素 醛固酮 普食立位 肾素活性0 59ng ml h 0 93 6 56 血管紧张素 73 13pg ml 55 30 115 30 醛固酮0 22ng ml 0 065 0 296 ARR37 2 醛固酮肾素 醛固酮29 7nd dL 3 0 35 3 肾素5 6uIU mL 4 4 46 1 ARR5 3 0 0 3 7 服开博通50mg 2小时肾素 血管紧张素 醛固酮 普食立位 肾素活性1 52ng ml h 0 93 6 56 血管紧张素 65 22pg ml 55 30 115 30 醛固酮0 23ng ml 0 065 0 296 醛固酮肾素 醛固酮21 23nd dL 3 0 35 3 肾素11uIU mL 4 4 46 1 ARR1 9 0 0 3 7 实验室检查 UCG 升主动脉增宽 主动脉瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减低 ABP 24小时平均血压160 100mmHg 平均心率63次 分 颈动脉超声 IMT 1 4mm 肾动脉彩超 未见异常 肾上腺CT 左肾上腺占位 腺瘤 胆囊结石 左肾结石 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 辅助检查 继发性高血压3级原发性醛固酮增多症颈动脉硬化胆囊结石左肾结石 诊断 请泌尿外科会诊 择期手术 术后病理提示 醛固酮增多症 术后血压160 100mmHg 给予硝苯地平控释片30mgQD倍他乐克缓释片47 5mgQD贝那普利10mgQD 治疗 生化 BUN5 83mmol LGlu5 32mmol LUA326 9 mol LCr82 mol LTG1 48mmol LCHO4 21mmol LHDL1 01mmol LLDL2 14mmol LK4 1mmol LALT33U LCK46U LABP 24小时平均血压126 80mmHg 平均心率62次 分 结果 结果 原发性醛固酮增多症 原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮 导致体内潴钠排钾血容量增多 肾素 血管紧张素系统活性受抑 临床主要表现为高血压伴低血钾 研究发现 醛固酮过多是导致心肌肥厚 心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素 与原发性高血压患者相比 原醛症患者心脏 肾脏等高血压靶器官损害更为严重 原发性醛固酮增多症 国外报道在1 2 3级高血压患者中原醛症患病率分别为1 99 8 02 和13 2 难治性高血压患者中原醛的患病率为17 23 亚洲普通高血压人群中约5 2010年中华医学会内分泌学分会组织全国11个省 19个中心 1656例难治性高血压原醛患病率为7 1 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症 筛查对象 1 持续性血压 160 100mmHg 1mmHg 0 133kPa 难治性高血压 联合使用3种降压药物 其中包括利尿剂 血压 140 90mmHg 2 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症 3 高血压合并肾上腺意外瘤 4 早发性高血压家族史或早发 40岁 脑血管意外家族史的高血压患者 5 原醛症患者中存在高血压的一级亲属 6 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停 原发性醛固酮增多症 筛查方法 2016年中国专家共识推荐将血浆醛固酮与肾素活性比值 ARR 作为原醛的首选筛查指标 筛查前准备 1 尽量将血钾纠正至正常范围 2 维持正常钠盐摄入 3 停用对ARR影响较大药物至少4周 包括醛固酮受体拮抗剂 安体舒通 依普利酮 保钾利尿剂 阿米洛利 氨苯喋啶 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 呋塞米 及甘草提炼物 原发性醛固酮增多症 4 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 钙离子拮抗剂 CCB 类等药物可升高肾素活性 降低醛固酮 导致ARR假阴性 因此ARR阴性不能排除原醛症 需停用上述药至少2周再次进行检测 但如服药时肾素活性 1ng ml 1 h 1或低于正常检测下限同时合并ARR升高 考虑原醛症可能大 可维持原有药物治疗 5 由于 受体阻滞剂 中枢 2受体阻滞剂 可乐定或甲基多巴 非甾体类抗炎药等可降低肾素活性 导致ARR假阳性 建议停用至少2周 如患者因冠心病或心律失常等原因长期服用 受体阻滞剂 临床医师根据患者情况决定是否停药 原发性醛固酮增多症 6 如血压控制不佳 建议使用 受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB 表2 7 口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度 DRC 一般无需停服避孕药物 除非有更好更安全的避孕措施 原发性醛固酮增多症 结果判定 ARR受年龄 体位 药物等诸多因素影响 国内外各中心对ARR切点报道不一 当醛固酮单位为ng dl 最常用切点是30 当醛固酮单位为pmol L 最常用切点是750 原发性醛固酮增多症 确诊试验 ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性 必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断 确诊试验 1 口服高钠饮食 2 氟氢可的松试验 3 生理盐水输注试验 4 卡托普利试验 原发性醛固酮增多症 卡托普利试验 坐位或站位1h后口服50mg卡托普利 服药前及服药后1 2h测定血浆肾素活性 醛固酮 皮质醇 试验期间患者需始终保持坐位 结果判断 正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮浓度下降大于30 而原醛症患者血醛固酮不受抑制 原发性醛固酮增多症 生理盐水输注试验 试验前必须卧床休息1h静滴2L0 9 生理盐水 试验在早上8 00 9 00开始 整个过程需监测血压和心率变化 在输注前及输注后分别采血测血浆肾素活性 血醛固酮 皮质醇及血钾 结果判断 生理盐水试验后血醛固酮 10ng dl原醛症诊断明确 5ng dl排除原醛症 原发性醛固酮增多症 口服高钠饮食 3天内将每日钠盐摄入量提高至 200mmol 相当于氯化钠6g 同时补钾治疗使血钾维持在正常范围 收集第3天至第4天24h尿液测定尿醛固酮 结果判断 尿醛固酮12ug 24h 梅奥医学中心 或14ug 24h 克里夫兰医学中心 原醛症诊断明确 原发性醛固酮增多症 氟氢可的松试验 氟氢可的松0 1mgq6h 4d 同时补钾治疗 血钾达到4mmol L 高钠饮食 每日三餐分别补充30mmol 每天尿钠排出至少3mmol kg 第4天上午10 00采血测血浆醛固酮 血浆肾素活性 上午7 00及10 00采血测血皮质醇 结果判断 第4天上午10 00血浆醛固酮 6ng dl原醛症诊断明确 原发性醛固酮增多症 肾上腺CT表现 1 醛固酮瘤 表现为单侧肾上腺腺瘤 直径 2cm 呈圆形或椭圆形 边界清楚 周边环状强化 平扫示肿块密度均匀 偏低 CT值 33 28Hu 增强后呈轻度强化 CT值增高到7 60Hu 动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清表现 典型病例肿瘤边缘呈薄纸样环状增强 而中央往往仍为低密度 腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变 原发性醛固酮增多症 肾上腺CT表现 2 特醛症 CT上可有不同表现 双侧肾上腺形态和大小表现正常 或仅仅是密度稍致密 双侧或单侧肾上腺增大 边缘饱满 肢体较粗 密度不均 或呈颗粒状 单侧肾上腺孤立性结节 密度类似正常肾上腺或稍低 双侧肾上腺多个小结节 3 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常 4cm 原发性醛固酮增多症 双侧AVS 双侧肾上腺静脉采血 推荐如患者愿意手术治疗且手术可行 肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 包括增生或腺瘤 需进一步进行双侧AVS AVS是区分单侧或双侧分泌最可靠 最准确的方法 目前AVS的敏感性和特异性均可达到90 以上 因此AVS被公认为原醛症分型诊断的 金标准 原发性醛固酮增多症 双侧AVS 双侧肾上腺静脉采血 2014年 双侧肾上腺静脉采血专家共识 建议以下人群可不行AVS检查 1 年龄小于40岁 肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺正常的患者 2 肾上腺手术高风险患者 3 怀疑肾上腺皮质癌的患者 4 已经证实患者为GRA或家族性醛固酮增多症 型 原发性醛固酮增多症 基因分型在原醛症中应用 1 建议年龄在20岁以下原醛症患者 或有原醛症或早发脑卒中家族史的患者 应做基因检测以确诊或排除GRA 2 对于发病年龄很轻的原醛症患者 建议行KCNJ5基因检测排除FH 原发性醛固酮增多症 治疗 1 推荐确诊醛固酮瘤或单侧肾上腺增生患者行腹腔镜下单侧ASS 如果患者存在手术禁忌或不愿手术 推荐使用醛固酮受体拮抗剂治疗 2 推荐特醛症首选药物治疗 建议安体舒通作为一线用药 依普利酮为二线药物 推荐GRA选用小剂量糖皮质激素作为首选治疗方案 原发性醛固酮增多症 药物治疗 1 醛固酮受体拮抗剂 1 安体舒通 是一种醛固酮受体拮抗剂 起始治疗剂量为