ICU患者血糖的控制ppt课件

ICU患者血糖的控制 1 ICU患者血糖的监测与管理 ICU患者血糖的控制 2 血糖的来源和去路 血糖3 89 6 11 CO2 H2O 其他糖 肝 肌糖原 脂肪 氨基酸等 肝糖原 非糖物质 食物糖 消化吸收 分解 糖异生 氧化分解 糖原合成 磷酸戊糖途径等 脂类 氨基酸代谢 ICU患者血糖的控制 3 血糖水平的调节 升糖激素 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 降糖激素 胰岛素 体内唯一降低血糖的激素 ICU患者血糖的控制 4 胰岛素与血糖 胰腺胰岛 细胞分泌对糖代谢的调节 促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用 加速葡萄糖合成为糖原 储存于肝和肌肉 抑制糖异生 促进葡萄糖转变为脂肪酸 储存于脂肪组织 ICU患者血糖的控制 5 血糖水平异常 糖代谢障碍 血糖水平紊乱一高血糖糖尿病 type1 type2 特异型糖尿病 妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态二低血糖 ICU患者血糖的控制 6 应激状态下发生高血糖的原因 反向调节激素产生增加 诱发炎症反应的细胞因子产生增多 诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生 激素 含糖液体 高血糖 ICU患者血糖的控制 7 高血糖的危害 ICU患者血糖的控制 8 患者血糖异常 应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗分解代谢加速 糖异生作用加强激活机体神经内分泌系统致使代谢激素 儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素 生长激素 分泌异常细胞因子大量释放和胰岛素抵抗 ICU患者血糖的控制 9 ICU患者高血糖的危害 Hyperglycemiaoccursinupto90 ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit ICU patients 超过90 的危重病人会发生高血糖 并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率 ICU患者血糖的控制 10 最佳目标血糖水平 是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率 什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大 ICU患者血糖的控制 11 血糖控制史上的 里程碑 2009年 2008年 2001年 NICESUGAR研究 SurvivingSepsisCampaign 强化血糖控制 ICU患者血糖的控制 12 血糖控制 强化胰岛素治疗 前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为 强化胰岛素治疗组传统治疗组 强化胰岛素治疗组维持血糖80 110mg dL 4 4 6 1mmol L 传统治疗组血糖高于215mg dL 12mmol L 输注胰岛素维持在180 200mg dL 10 11mmol L Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients 危重患者的强化胰岛素治疗 VandenBergheG etal NEnglJMed2001 345 1359 1367 ICU患者血糖的控制 13 血糖控制 强化胰岛素治疗 ICU患者血糖的控制 14 血糖控制 强化胰岛素治疗 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed2001 345 1359 1367 入住后天数入院后天数 住院生存率 ICU生存率 ICU患者血糖的控制 15 血糖控制 强化胰岛素治疗 随后分析表明 尽管将血糖控制在80 110mg dL 4 4 6 1mmol L 最佳但是与高血糖比较 目标为血糖 150mg dL 8 3mmol L 也能改善预后 Inconclusion theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史 应用胰岛素将血糖水平控制在110mg dL以下能降低外科ICU患者死亡率 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed2001 345 1359 1367 ICU患者血糖的控制 16 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 1 Werecommendthat followinginitialstabilization patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels Grade1B 2 Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg dlrange Grade2C 3 Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1 2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter Grade1C 4 Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint of caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues Grade1B ICU患者血糖的控制 17 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 1 Werecommendthat followinginitialstabilization patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels Grade1B 我们建议 初步稳定后 发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 Grade1B ICU患者血糖的控制 18 2 Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg dlrange 8 3mmol L Grade2C 我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量 目标血糖水平为 150mg dl 8 3mmol L Grade2C 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock ICU患者血糖的控制 19 3 Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1 2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter Grade1C 我们建议 所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源 并且每1 2小时监测血糖值 直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值 Grade1C 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock ICU患者血糖的控制 20 4 Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint of caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues Grade1B 由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度 因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值 Grade1B 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock ICU患者血糖的控制 21 CancontrollingbloodsugarlevelsintheICUsaveyourlife TueMar24 2009LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ CanadianMedicalAssociationJournal ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal CMAJ Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines LtoR InvestigatorDr VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster 控制血糖水平能拯救ICU患者的生命吗 发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑 ICU患者血糖的控制 22 NICESUGAR研究 Background背景 Aparallel group randomized controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals 38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization 3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol大样本 随机 对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者 38学院的三级保健医院 4个社区医院四个国家和两个大洲6104例随机分成2组 强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例 ICU患者血糖的控制 23 NICESUGAR研究 Twotargetrangesgroups 强化胰岛素治疗组theintensive i e tight control目标血糖水平81 108mg dL 4 5 6 0mmol L 传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg dL 10 0mmol L 及以下 ICU患者血糖的控制 24 方法 Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline 静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter 10 0mmolperliter insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter 8 0mmolperliter 在传统治疗组如果血糖水平超过10 0mmol L 应用胰岛素 如果血糖水平低于8 0mmol L胰岛素用量减少 然后停止 ICU患者血糖的控制 25 NICESUGAR研究 结论 经过总计6030例患者的校验 强化血糖控制在81 108mg dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组 血糖述评180mg dl 强化血糖控制组90天病死率明显升高 27 5 vs 24 9 p 0 02 根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异 强化血糖控制组存活时间缩短 HR1 11 95 CI1 01 1 23 p 0 04 强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高 强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高 6 8 vs 0 5 OR14 7 95 CI9 0 25 9 p 0 001 同时 强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日 新发单一或多器官功能衰竭患者比例 机械通气时间 肾脏替代时间 血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异 ICU患者血糖的控制 26 ICU患者血糖的控制 27 死亡率和生存时间 Ninetydaysafterrandomization 829of3010patients 27 5 intheintensive controlgrouphaddied ascomparedwith751of3012patients 24 9 intheconventional controlgroup随机分组后90天 强化胰岛素治疗组3010例中的829例 27 5 死亡 而传统治疗组3012例中的751例 24 9 死亡Themediansurvivaltimewaslowerintheintensive controlgroupthanintheconventional controlgroup平均生存时间强化胰岛素治疗组低于传统治疗组 ICU患者血糖的控制 28 90天存活率 Theprobabilityofsurvival whichat90dayswasgreaterintheconventional controlgroupthanintheintensive controlgroup hazardratio 1 11 95 confidenceinterval 1 01to1 23 P 0 03 90天存活率强化胰岛素组高于传统治疗组 ICU患者血糖的控制 29 ICU留住时间 Duringthe90 daystudyperiod therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthemedianlengthofstayintheICU在90天的研究期间 2组ICU平均留住时间没有显著差异 ICU患者血糖的控制 30 器官功能衰竭 机械通气时间和肾脏替代疗法 Thenumberofpatientsinwhomnewsingleormultipleorganfailuresdevelopedweresimilarwithintensiveandconventionalglucosecontrol P 0 11 新发生的单个或多器官功能衰竭 2组相似Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinthenumbersofdaysofmechanicalventilationandrenalreplacementtherapy机械通气时间和肾脏替代疗法没有显著差异 ICU患者血糖的控制 31 ICU患者血糖的控制 32 subgroupanalyses Withrespectto90 daymortality subgroupanalysessuggestednosignificantdifference90天死亡率亚组间没有显著差异 ICU患者血糖的控制 33 最佳目标血糖水平 Inthislarge international randomizedtrial wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU abloodglucosetargetof180mg 10 0mmolorlessperliter orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter 4 5to6 0mmolperliter 这次大样本国际随机实验显示 在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率 与4 5 6mmol dl的目标血糖水平相比 10mmol dl及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults 推建目标血糖水平为10mmol dl及以下 ICU患者血糖的控制 34 severalquestions 为什么时隔仅仅8年 同样的强化血糖控制竟然有完全颠倒的两种结果 Vandenberge的鲁纹研究和NICESUGAR研究之间结论为何出现如此显著差异NICE SUGAR研究同样对监护医学领域始终在热捧的Bundle策略的推广和国际指南的制定有何影响 2009 2008 2001 Intensiveinsulintherapy SSCguidelines NICESUGAR ICU患者血糖的控制 35 相关述评 一 March26 2009美国内分泌协会 Finally therushtodeploydifficultandresource intensiveprotocolsinICU smaybeprematureuntilthereisabetterunderstandingofthereasonsthattheNICE SUGARresultsdiffersomarkedlyfromthoseofanearlierstudybyVandenBergheetal 在明确原因之前 贸然推动复杂且消耗资源的规章指南还为时尚早WebelievephysiciansshouldindividuallytailortheirapproachtoglycemiccontrolintheirICUpatients perhapstargetingglucosevaluesbetween144 180mg dl untilwebetterunderstandthereasonsforthesesomewhatcounterintuitivefindings在未阐明各项强化血糖控制研究结论为何出现如此显著差异之前 危重病血糖控制的目标还是订在144 180mg dl是合适 TheEndocrineSocietyStatementtoProvidersontheReportPublishedintheNewEnglandJournalofMedicineonNICE SUGARMarch26 2009 ICU患者血糖的控制 36 mayoclinicproceedings梅奥临床学报 澳大利亚和日本学者的联合述评鲁纹大学vandenberge第一次强化血糖控制研究存在的问题 例如非双盲 主要病种限于心外科患者 转入ICU后每日静脉糖量200 300g以及24小时内即开始PN EN或混合喂养等非常规治疗 对照组术后病死率是澳大利亚的2倍 病死率如果未经校准可下降42 这是任何治疗都无法达到的 低血糖的风险等Atthattime wechosenottohighlightevenmoresourcesofconcern suchastheintrinsiclimitationsofsingle centerstudies whichmakethemunsuitableforlevelIevidence单中心的研究提供不了一级证据 WhatIsaNICE SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit 相关述评 二 ANUMBEROFSERIOUSLIMITATIONS ICU患者血糖的控制 37 否定了强化胰岛素治疗 肯定NICE SUGARtrial thesecondlargestrandomizedstudysample toourknowledge inthehistoryofcriticalcaremedicine itwouldclearlyprovidelevelIevidencetoguidecliniciansintheirdecisionmakingatthebedsideNICESUGAR研究为临床医生的工作提供了一级证据Thisdetrimentalintensiveinsulintherapy IIT mortalityeffectintheNICE SUGARtrialoccurredinallsubgroups includingsurgicalpatients Assuch whenconsideringadiversepopulationofICUpatients theIITexpresshassurelycometoitslaststop 强化血糖可以休矣 ICU患者血糖的控制 38 Severalquestionswillbeasked WhydidtheNICE SUGARtrialshowsuchadifferentoutcomefromthefirstLeuvenstudy WhyandhowdidIITcauseincreasedmortality HowshouldwetreathyperglycemiainpatientsintheICU 问题是为何研究结论大相径庭 强化血糖又是如何增加病死率的 今后我们如何治疗ICU内的高血糖 WethinkitisimportanttoemphasizethatthefindingsofNICE SUGARdonotjustifyneglectingglycemiccontrol不过需要强调不要因为NICE SUGAR今后就忽视血糖的控制 WhatIsaNICE SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit ICU患者血糖的控制 39 Donottreathyperglycemiaunlesstheglucoselevelincreaseshigherthan180mg dL whenyoudotreathyperglycemia aimforatargetbloodglucoseconcentrationbetween144and180mg dL UntilastudycanprovidelevelIevidencethatabetterapproachexists thisshouldremainthestandardofcare重症患者血糖不高于180mg dl可不处理 如果一定要控制血糖 目标血糖应该是144 180mg dl 除非之后出现更好的1级证据 否则NICE SUGAR研究就是标准方案 WhatIsaNICE SUGARforPatientsintheIntensiveCareUnit ICU患者血糖的控制 40 相关述评 三 AnnalsofInternalMedicine 内科学纪事 GlucoseControlintheIntensiveCareUnit ARollerCoasterRideoraSwingingPendulum NICE SUGAR 过山车还是小钟摆 2June2009 Volume150Issue11 Pages809 811 ICU患者血糖的控制 41 Practiceguidelinesforsomeconditionsseemtobeonarollercoaster Theguidelinesrecommendapractice butwithinafewyearstheevidencechanges andthentheyrecommendagainstthepractice 临床的指南非常像云霄飞车 一会可以 一会不可以Infact theevidencebasedoeschangerapidly Astudyof100quantitativesystematicreviewsshowedthattheevidencechangedenoughtoaltertheconclusionsofareviewatamedian5 7yearsafteritspublication证据的变化非常快 一篇文章经过5 7年之后结论就会大相径庭However theevidencebaseforglucosecontrolinICUpatientsbetterresemblesaswingingpendulumratherthanarollercoaster ICU的血糖控制不像云霄飞车 而更像左摇右晃的钟摆 2June2009 Volume150Issue11 Pages809 811 ICU患者血糖的控制 42 2001年的比利时的研究 研究获得的收益连安内分泌专家都非常吃惊 这个时侯钟摆的位置不说大家也知道不少研究都没有能再次证明鲁汶的结论 钟摆的位置现在开始向中间偏了NICE SUGAR把钟摆推向了强化血糖控制的反面Ibelievethatwemustavoidtightcontrolprotocolsthatcauseincreasedratesofhypoglycemia 一定要避免可能增加低血糖风险的强化血糖控制方案 2June2009 Volume150Issue11 Pages809 811 ICU患者血糖的控制 43 sweetspot 作者认为可能存在一个 sweetspot位点 既能够避免低血糖的危害又能够严重代谢障碍导致的不良后果 尽管目前还没有证据能够证明它的存在 2June2009 Volume150Issue11 Pages809 811 ICU患者血糖的控制 44 小结 好的ICU医生对指南的接受应该是辨证的血糖控制可以总结为过去是 七 mmol L 上八 mmol L 下 现在是 八九不离十 mmol L 低血糖危害更大 避免低血糖的发生 ICU患者血糖的控制 45 血糖监测和血糖控制 常规测纸片法化验室用血清法监测血糖值初期频繁监测血糖 每30 60min 血糖稳定后定期监测 每4h 控制血糖的方法 持续输注胰岛素和葡萄糖 ICU患者血糖的控制 46 微量泵持续泵入普通胰岛素 基础治疗生理盐水50ml 胰岛素50u 其含量为1U ml 使用微量泵泵入 泵入速率1ml h即1U h调整方法入院时同时送检实验室血糖及纸片法血糖测定 明确血糖增高 启动治疗肠外营养补充胰岛素按常规剂量 1 4 6 再根据患者血糖水平调整比例 ICU患者血糖的控制 47 血糖控制 要求在12 24h内使血糖达到控制目标血糖测定连续3次以上达控制目标 测定频率可改为4h一次起始剂量4 6U h血糖以每小时4 6mmol L速度下降如果2h血糖不能满意下降 提示患者对胰岛素敏感性下降 胰岛素剂量宜加倍至10 12U h若血糖下降速度过快 则根据情况减少胰岛素的泵入初始血糖值 30mmol L 先皮下注射5u 再静脉泵入 ICU患者血糖的控制 48 应用肠内营养的患者 以营养泵输入肠