感染性休克-演示文稿ppt课件

感染性休克 SEPTICSHOCK 杭州市萧山区第一人民医院王云超2014 02 13 ICU收治病人 1床 腹部刀刺伤 失血性休克 2床 多发伤 失血性休克 3床 冠心病 心肺复苏术后 心源性休克 5床 宫腔积脓 感染性休克 9床 冠脉综合症 心源性休克 13床 结肠破裂 感染性休克 15床 左下肢深静脉血栓 肺栓塞 梗阻性休克 感染性休克 休克概述 感染性休克概述 2012国际感染性休克管理指南 总结 4 1 2 3 感染性休克 休克概述 感染性休克概述 2012国际感染性休克管理指南 总结 4 1 2 3 休克 一 定义二 分类三 病理生理四 临床表现五 诊断 一 休克 定义 SHOCK 由多种病因引起 最终以有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征实质 氧输送不能满足组织代谢的需要 氧代谢 氧供 静息状态500 700ml min m2 DO2 1 34 SaO2 动脉血氧饱和度 Hb 血红蛋白 CO 10CaO2 1 34 SaO2 动脉血氧饱和度 Hb 血红蛋白 氧耗 静息状态120 160ml min m2VO2 CaO2 动脉血氧含量 CvO2 静脉血氧含量 CO 10CvO2 1 34 SvO2 静脉血氧饱和度 Hb 血红蛋白 氧摄取率 静息状态22 30 O2ext CaO2 CvO2 CaO2 100 二 休克 分类 1960年 病因分类 1 低容量性2 心源性3 感染性4 过敏性5 神经性6 梗阻性7 内分泌性失血性 创伤性 烧伤性 中毒性 二 休克 分类 1975 血流动力学分类 1 低血容量性休克 hypovolemicshock 2 心源性休克 cardiogenicshock 3 分布性休克 distributiveshock 4 梗阻性休克 obstructiveshock 二 休克 分类 1975 血流动力学分类 1 低血容量性休克 失血 腹泻 呕吐 利尿 烧伤等 2 心源性休克 心肌梗死 心衰 严重心律失常 3 分布性休克 感染 神经源性 中毒 过敏 内分泌性 4 梗阻性休克 瓣膜狭窄 左房粘液瘤 乳头肌断裂 肺栓塞 心包缩窄填塞 静脉回流障碍 张力性气胸 正常心脏结构 三 休克 病理生理 一 微循环改变1 微循环收缩期 缺血缺氧期 有效循环量锐减 主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋 儿茶酚胺分泌增加 血管收缩 毛细血管血容量减少 正常微循环 休克代偿期微循环缺血性缺氧 一 微循环改变 2 微循环扩张期 淤血缺氧期 组织缺氧 无氧酵解增加 酸性产物聚集 微动脉及毛细血管前括约肌舒张 血液滞留微循环内 休克代偿期微循环缺血性缺氧 休克失代偿期微循环淤血性缺氧 一 微循环改变 3 微循环衰竭期 DIC 内皮细胞受损 凝血系统激活 微血栓形成 细胞破坏 水解酶释放 器官功能不全或衰竭 休克失代偿期微循环淤血性缺氧 休克难治期微循环衰竭期血流停滞或DIC形成 二 代谢变化 1 丙酮酸 乳酸产生增加 出现代谢性酸中毒 2 细胞钠泵功能失调 钠离子进入细胞内 细胞肿胀 死亡 3 蛋白质分解增加 血尿素氮 肌酐 尿酸升高 二 代谢变化 4 醛固酮分泌增加 体液潴留5 胰高血糖素分泌增加 胰岛素分泌减少 促肾上腺皮质激素分泌增加 血糖升高6 激肽 心肌抑制因子 前列腺素 内啡肽 细胞因子 一氧化氮产生增加 三 内脏器官的继发性损害 1 肺 肺间质水肿 肺泡萎陷 局限性肺不张2 肾 肾小球滤过滤 水钠重吸收 尿量 肾皮质肾小管缺血坏死3 心 冠状动脉血流减少 心肌损害 血栓形成引起局灶性心肌坏死 三 内脏器官的继发性损害 4 脑 脑灌注压 血流量下降导致脑缺氧 继发脑水肿和颅内高压5 胃肠道 严重缺血缺氧 正常上皮细胞屏障功能受损 肠道内细菌或毒素移位 促发MODS6 肝脏 受损导致解毒和代谢能力下降 内毒素血症 四 临床表现 依发病过程分为 休克代偿期 休克抑制期1 休克代偿期精神紧张 烦躁不安 面色苍白 四肢湿冷 脉细弱 心率增快 过度换气 血压正常或稍高 舒张压升高 脉压缩小 尿正常或减少 四 临床表现 2 休克抑制期神情淡漠 甚至昏迷 出冷汗 脉搏细速 血压进行性下降 发绀 血压测不出 少尿或无尿 粘膜皮肤花斑或瘀斑 ARDS 消化道出血等 DIC 五 休克的诊断 强调 对生命体征稳定时组织缺氧的早发现 感染性休克 休克 感染性休克概述 2012国际感染性休克管理指南 总结 4 1 2 3 一 感染性休克发病机制 发病机制 机体遭受各种感染时 细菌 真菌 病毒 寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统 导致全身炎症反应 引起组织细胞的自身破坏 最终发生感染性休克 感染 始动因子机体炎症反应失控 感染性休克 二 感染性休克病理生理 1 体循环阻力降低 NO 炎症因子 血管扩张 通透性增加 2 心输出量增加 早期前负荷充足下 3 组织灌注障碍和组织缺氧 高心输出量 高氧输送 组织器官低灌注 组织缺氧 三 感染性休克诊断 临床诊断符合以下标准 1 明确感染灶 2 全身炎症反应 3 SBP 90mmHg 或较原来基础值下降40mmHg 经积极液体复苏 20 40ml kg 后血压没有反应 或需血管活性药物维持 4 伴有器官组织的低灌注 如尿量小于30ml h 或有意识障碍等 5 血培养可能有致病微生物生长 四 原发病因诊断 肺部感染 H7N9 金葡菌性肺炎 吸入性肺炎 腹腔感染 化脓性胆管炎 胆囊脓肿 空腔脏器穿孔 肾盂肾炎 肠系膜动脉栓塞 中枢神经系统感染 开颅术后伴感染 病脑 结脑 皮肤软组织感染 植皮术后 严重肢体剥脱伤 五 治疗原则 原则 1 减少进一步的细胞损伤 维持最佳组织灌注 纠正缺氧2 支持治疗和病因治疗 感染性休克 休克概述 感染性休克概述 2012国际感染性休克管理指南 总结 4 1 2 3 SIRS Sepsis SevereSepsis SepticShock 感染性休克及相关概念 SIRS systemicinflammatoryresponsesyndrome 1 BoreRC etalChest 1992 101 1644 1655 SIRS及可疑或明确的感染 sepsis 急性器官功能不全或组织的低灌注 液体复苏难以纠正的低血压 非特异性损伤引起的全身性临床反应 满足 2条标准 T 38 Cor90bpmRR 20bpmWBC 12 000 mm3or10 杆状核 SCCMandESICMIntensiveCareMed 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 指南推荐采取GRADE系统 证据的质量A RCTB 降级的RCT 加级的观察性研究C 完成良好的观察性研究D 病例总结或专家意见建议的力度Strong 1级 肯定Weak 2级 不甚肯定 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 2 1初始复苏 InitialResuscitation 推荐对严重感染及感染性休克进行程序化初始复苏定义 组织低灌注经初始液体复苏后仍持续低血压 或血乳酸 4mmol L 一旦发现存在低灌注 应尽快启动初始复苏流程 不应延迟到入住ICU后才开始提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者 复苏目标为尽快达到乳酸正常 Grade2C 乳酸的测定 乳酸是糖无氧氧化 糖酵解 的代谢产物 乳酸产生于肌肉 脑和红细胞 经肝脏代谢后由肾分泌排泄 血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足 乳酸水平的增高可见于多种临床疾病 乳酸是什么 乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的肌肉组织和红细胞是乳酸的主要形成者在缺氧的状态下 乳酸的产生来促进能量的形成健康的机体 乳酸的产生和消耗是成正比的 乳酸产生所形成的H 离子在维持酸态平衡时被消耗掉 50 25 乳酸的产生和清除 在生理情况下 乳酸的唯一来源是丙酮酸 糖代谢的中间产物 在有氧氧化的情况下 乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水 并产生ATP在正常供氧情况下 静息骨骼肌 大脑 红细胞产生红细胞乳酸的速度为5 10ml hr 肠道 肾脏 皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸 在休息状态下 大多数乳酸由肝脏清除 肾脏 30 心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除 CohenRD simpsonR Lactatemetabolism Anesthesiology1975 43 661 673 Aerobicmetabolism有氧代谢 1mol葡萄糖产生36molATP 血浆 细胞 pyruvate O2 2ATP CO2 H2O 34ATP Anaerobicmetabolism无氧代谢 血浆 细胞 丙酮酸 2ATP 1mol葡萄糖产生2molATP酸中毒也许会发生 乳酸性酸中毒 乳酸中毒是无氧酵解的结果 反应组织灌注的不足 反应休克的严重程度 是生存率的可靠预测指标 在动物模型中显示 乳酸中毒降低心肌收缩力 减少心输出量 动物和临床研究显示 血清乳酸水平 碱缺失 血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的死亡率密切相关 PorterJM IvaturyRR InsearchoftheoptimalendpointsofResuscitationintraumapatients areview JTrauma1998 44 908 914 在临床上有重要意义的乳酸值 正常健康成人 4 0mmol L 36mg dL 新生儿代谢疾病 5 15mmol L 45 135mg dL 新生儿代谢疾病结论 需要救治 4 0mmol L死亡率高 9 0mmol L临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果 乳酸水平降低说明组织氧供得到改善 乳酸动态变化对病人预后的影响 目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断 而且更将乳酸的动态演变用于指导治疗和评估治疗的有效性 血乳酸水平变化是一个进行性过程 有研究发现 创伤性休克患者在有效复苏24 48h血乳酸水平开始下降 低血容量性休克在治疗后 乳酸水平1 6h下降50 Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol L上升至8 0mmol L时其存活率从90 降至10 JanB PhilippeG MichelC etal Serialbloodlactatelevelscanpredictthedevelopmentofmultipleorganfailurefollowingsepticshock J AmJSurg 1996 171 2 221 226 HenningRJ WeiMNWeinerF Bloodlactateasaprognosticindicatorofsurvivialinpatientswithacutemyocardialinfarction CircShock 1982 9 3 307 乳酸清除率 早期 6h 乳酸清除率计算方法 6h乳酸清除率 初始动脉血乳酸 治疗6h后动脉血乳酸 初始动脉血乳酸 100 阈值指标 6小时乳酸清除率 10 意义 1 早期乳酸清除率 10 可与SCVO2同样作为早期复苏的目标 2 6h血乳酸清除率 10 对于评估脓毒症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度 2 2初始复苏3小时内完成 SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNBUNDLES 初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动1 测量血乳酸 2 应用抗生素前获得血培养标本 3 尽量提前广谱抗生素给药时间 感染性休克 1小时内 4 在低血压和 或乳酸 4mmol L时 至少输注30ml kg晶体溶液 2 3初始复苏6h小时内完成 SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNBUNDLES 5 低血压对初始液体复苏无反应者 应用缩血管药物维持MAP 65mmHg 6 在容量复苏后仍然持续动脉低血压 和 或初始血乳酸 4mmol L 监测CVP和SCVO2 复查血乳酸最终目标达到CVP 8mmHg SCVO2 70 7 如初次乳酸检测增高 予复查 2 4初始复苏6小时目标 1 中心静脉压 CVP 8 12mmHg2 平均动脉压 MAP 65mmHg3 尿量 0 5ml kg h4 ScvO2 70 或SvO2 65 若CVP已达标 但ScvO2 70 或SvO2 65 则输注浓缩红细胞悬液Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大量为20 g kg min 以达此目标 2C 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 3 感染相关建议 感染预防早期识别快速诊断抗微生物治疗 快速启动恰当药物治疗 感染源控制 3 1脓毒症患者相关感染的预防 感染的预防选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生 2B 这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行SOD 选择性口咽去污 口泰 氯己啶 甲硝唑SDD 选择性消化道去污 头孢噻肟静滴4天 口咽 胃局部应用妥布霉素 多粘菌素 两性霉素B 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 建议在用抗微生物药物前 至少获得两份血培养标本 不要不因此而延迟抗微生物药物使用 45min 其中一份经体表穿刺抽取 另一份经各血管通路 除非为 48h的近期放置 Grade1C 提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用G实验监 2B GM实验和甘露聚糖抗体检测 2C 需要影像学的资料确认潜在的感染灶 UG 3 2感染的诊断 微生物检验不可延迟抗生素使用 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 感染性休克确诊后1小时之内 1B 严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内 1C 建议尽早开始静脉使用抗生素 3 3抗菌治疗需要及早启动 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 对可能的病原体 细菌 真菌和病毒 初始经验性单药或多药联合抗菌治疗 在感染源的组织中达到足够浓度 1B 3 4起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 抗菌治疗方案需要每日评估 实施降阶梯治疗 从而阻止耐药发展 降低毒副作用 并减少医疗支出 1B 3 5降阶梯治疗 指南推荐 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 3 6停止经验性治疗的标准 对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人 建议使用低降钙素原水平和类似生物标记帮助医师甄别 并且停止经验性抗生素用药 2C 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 对治疗难度高 或者有多重耐药菌 假单胞菌属或不动杆菌 感染患者 建议采取联合合治疗 2B 对于严重脓毒血症 铜绿假单胞菌的菌血症 伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者 以超广谱 内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的 2B 同样 对于肺炎链球菌的感染 超广谱 内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的 2B 对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素 3 7推荐针对多重耐药菌的联合用药 2 R PhillipDellinger etal CritCareMed 2013 41 2 580 637 3 8感染源控制 建议对需采取紧急感染源控制的措施 如坏死性软组织感染 腹膜腔感染并腹膜炎 胆管炎 肠道梗死等 的感染 要做出特定解剖诊断 尽快明确或排除 必要时应在诊断后12小时内行外科引流以便控制感染源 1C 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 4 1液体疗法 补什么 建议严重感染的初始复苏用晶体液进行 1A 2 建议在感染和感染性休克初始液体复苏不理想时输注白蛋白 2C 避免使用羟乙基淀粉 hetastarches 1C 4 2液体疗法 怎么补 建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者 初始液体挑战时以输注晶体液 1000ml开始 最初4 6小时至少30ml kg 部分患者可能需要更大更快的输液 Grade1B 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg 机械通气患者需达到12mmHg 之后通常还需要进一步的液体治疗 1C 推荐采用液体冲击疗法 持续补液直到血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 得到改善 1D 4 3液体疗法 怎么监测 血流动力学改善的依据 静态 动脉血压 心率 或动态 PPV SVV 指标 Grade1C 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 TargetMAP 65 5 1血管活性药 建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物 建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时 用肾上腺素 加用或替代 2B 提议可增加血管加压素0 03U min 与NE同时或后续替代 2A 提议在高度选择的病例 心律失常风险极小 存在低心输出量和 或慢心率 以多巴胺做NE的替代 2C 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 血管活性药物 5 2正性肌力药 建议对存在心肌功能障碍时 输注多巴酚丁胺 或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺提示存在心肌功能障碍 心脏充盈压升高并低心输出量 或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 6 糖皮质激素 1 感染性休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持血流动力学稳定 建议200mg d氢化可的松持续静脉注射 2C 2 不再建议用ACTH激发实验确定感染性休克患者是否使用氢化可的松 2B 3 建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用 1B 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 7 ActivatedproteinC 没有关于rhAPC的建议 因药品已不能获得 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 8 血液制品 1 一旦纠正组织低灌注 没有出现以下情况如心肌缺血 严重贫血 急性出血或缺血性心脏病 推荐仅Hb5W 2D 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 9 1Sepsis所致ARDS的机械通气 1 建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml kg 1A 2 建议对ARDS患者测量平台压 1B 平台压上限目标为 30cmH2O 在正常肺外顺应性时 3 提议对严重ARDS者 在给定FiO2下给于更高水平的PEEP 2C 4 提议对严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法 2C 5 提议对严重ARDS患者 实施肺复张后仍然PaO2 FiO2 100 采用俯卧位通气 2C 9 2Sepsis所致ARDS的机械通气 6 感染病人机械通气患者需维持头高位30 45 减少误吸风险 防止VAP 1B 7 仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV 无创面罩 需慎重评估利弊 2B 8 严重感染机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险 脱机标准 可唤醒 血液动力学稳定 无新发潜在严重疾病 低呼吸机条件 低呼吸末压支持 面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持 自主呼吸试验成功后可考虑拔管 1A 9感染引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管 1A 10 确诊感染引起的ARDS无明显组织低灌注表现 建议行限液策略 1C 11 感染引起的ARDS无特殊适应症 如支气管痉挛等 不推荐使用 2激动剂 1B 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 10 镇静 镇痛与肌松 机械通气的危重患者需镇静时 应进行麻醉记录并制定麻醉目标 1B 2 如果机械通气患者需镇静 推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点 且每天中断 减少镇静剂 使患者清醒 再点滴药物 1B 3 建议对Sepsis而无ARDS者 避免使用肌松剂4 若必须持续使用 或按需间断给药 或在四个成串监测阻滞深度下连续输注 1C 5 提议对严重sepsis诱导ARDS的早期短疗程使用肌松剂 不超过48小时 2C 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 11 血糖控制 1 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者 推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖 1B 2 建议使用有效方案调整胰岛素剂量 使血糖控制在110 180mg dl之间 2C 3 推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源 每1 2小时监测一次血糖 血糖和胰岛素用量稳定后 可每4小时监测一次 1C 4 用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时 如果血糖值较低 应谨慎处理 因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低 1B 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 12 肾替代治疗 提议对血流动力学不稳定 有AKI 表现为无尿或少尿 的sepsis患者 采用连续肾脏替代 而非间断血液透析 以便优化液体平衡的管理 2D 而对指征 剂量没有建议 2012版指南内容 1 推荐建议的分级方法2 初始复苏3 感染相关建议4 液体疗法5 血管活性药6 糖皮质激素7 活化蛋白C8 血液制品9 Sepsis所致ARDS的机械通气10 镇静 镇痛及肌松11 血糖控制12 肾替代治疗13 应激性溃疡预防 13 应激性溃疡的预防 建议对严重sepsis 感染性休克具有出血风险者 应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防 1B 若行应激性溃疡预防 提议使用PPI而非H2RA 2C 建议没有危险因素的患者不做预防 2B级 14 碳酸氢盐治疗和预防深静脉血栓形成 1 对于低灌注致高乳酸血症 pH 7 15的患者 不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用 1B 对严重感染患者 推荐用小剂量普通肝素 UFH 每日2 3次或每日低分子量肝素 LMWH 预防深静脉血栓 DVT 除非有禁忌证如血小板减少 严重凝血功能障碍 活动性出血 近期脑出血等 1A 3 对有肝素禁忌证者 推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜 GCS 或间歇压迫器 ICD 除非有禁忌证 1A 4 对非常高危的患者如严重感染合并DVT史 创伤或整形外科手术者 建议联合药物和机械预防 除非有禁忌证或无法实施 2C 5 鉴于已在其他高危患者中证