新住院病案首页吕星PPT课件

1 修订时间 第一次卫生部修订执行1980年第二次卫生部修订执行1992年1月1日第三次卫生部修订执行2002年1月1日第四次卫生部修订执行2012年1月1日 2 修订背景 提高医疗机构科学化 规范化 精细化 信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作 完善病案管理 便于统计分析为付费方式改革提供技术基础为方便对患者随访及统计患者来源等信息为与DRGs接轨做准备 3 修订原则 可及性 每一项指标应考虑是否易于采集科学性 每一项目的制定应该有明确的意义 如 删除了确诊日期 诊断符合率等 客观准确性 尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 如 删除了出院情况 入院时情况 减少临床医师工作量 尽量通过HIS 电子病历系统采集除基本要求以外的项目 或通过其他医务人员填写 录入完成采集 4 主要特点 客观性指标剔除无统计意义指标强调双向转诊保护患者隐私细化费用统计进一步统一疾病 手术操作编码 5 主要增加 修订 删除内容 新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项 6 修订说明 医院 名称修订为 医疗机构 名称增加了 组织机构代码 项目 医疗付款方式 修订为 医疗付费方式 增加了 健康卡号 新生儿出生体重 新生儿入院体重 增加了 现住址 及 电话 邮编 方便对患者随访及统计患者来源等信息 7 修订说明 增加了 入院途径 病室 修订为 病房 增加了门 急 诊诊断 疾病编码 删除了 入院时情况 入院诊断 入院后确诊日期 调整 出院诊断 表格 充分利用有限的版面 增加 其他诊断 的填写空间 删除了表格中 出院情况 栏目 修订为 入院病情 有关项目 ICD 10 修订为 疾病编码 8 修订说明 增加了损伤 中毒的 疾病编码 删除了 医院感染名称 增加了 病理诊断 的填写空间增加了 疾病编码 病理号 项目医疗机构可根据医疗实际 适当增加 肿瘤形态学编码 等项目 药物过敏 增加了 有 无 选项删除了 HBsAg HCV Ab HIV Ab 诊断符合情况 9 修订说明 将 尸检 修订为 死亡患者尸检 并提前至第一页将 血型 Rh 项目调整至第一页 并对填写内容进行修改将 主 副主 任医师 修订为 主任 副主任 医师 删除了 研究生实习医师 签名项增加了 责任护士 项目 以适应责任制护理服务示范工程的需要 10 修订说明 对与手术相关的项目进行了修订 并在顺序上进行了调整 手术 操作 均修订为 手术及操作 增加了 手术级别 项目 对 切口愈合等级 进行了调整增加了 离院方式 有关项目增加了 是否有出院31天内再住院计划 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间 统计项目 11 修订说明 删除了 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例 随诊 随诊期限 示教病例 输血反应 输血品种 等项目对住院费用统计项目进行了调整 统一标准 便于统计分析 12 基本要求 2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分 仍按2001年版执行签名可使用手写或可靠的电子签名凡栏目中有 的 应当在 内填写适当阿拉伯数字 栏目中没有可填写内容的 填写 疾病编码 指患者所罹患疾病的标准编码 目前按照全国统一的ICD 10编码执行病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 13 注意事项 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目 根据此要求精神 卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改 各省市只能在此基础上添加部分项目首页整体风格 特别是首页正面 不允许随意改动 可视具体情况微调原首页蓝边可视具体情况选择保留 14 部分项目填写说明 医疗机构及组织代码医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称 按照 医疗机构执业许可证 登记的机构名称填写 组织机构代码 目前按照WS218 2002卫生机构 组织 分类与代码标准填写 代码由8位本体代码 连字符和1位检验码组成 XXXXXXXX X 15 部分项目填写说明 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他社会保险 生育保险 工伤保险 农民工保险等 9 其他 医疗付费方式分为 16 部分项目填写说明 健康卡号 在已统一发放 中华人民共和国居民健康卡 的地区填写健康卡号码尚未发放 健康卡 的地区填写 就医卡号 等患者识别码或暂不填写 17 部分项目填写说明 年龄不足1周岁 按照实足年龄的月龄填写 以分数形式表示分数的整数部分代表实足月龄 分数部分分母为30分子为不足1个月的天数 如 2月 代表患儿实足年龄为2个月又15天 18 部分项目填写说明 新生儿情况填写 从出生到28天为新生儿期出生日为第0天 产妇病历应当填写 新生儿出生体重 新生儿期住院的患儿应当填写 新生儿出生体重 新生儿入院体重 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量 要求精确到10克新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量 要求精确到10克 19 部分项目填写说明 入院途径 指患者收治入院的来源本院急诊门诊其他医疗机构其他途径 20 部分项目填写说明 出院诊断 其中疾病编码是指ICD 10编码 包括 主要诊断 1条 其他诊断 可填22条 主要诊断 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合 危害健康最大 消耗资源最多 住院时间最长 外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 21 部分项目填写说明 其他诊断 包括住院时并存的 合并症 住院后发生的 并发症 或是影响所接受的治疗或住院时间的情况由于删除了 医院感染名称 住院病案首页项目修订说明第十项 一般应该把 医院感染名称 填在其他诊断 22 部分项目填写说明 入院病情指对患者入院时病情评估情况 将 出院诊断 与入院病情进行比较 按照 出院诊断 在患者入院时是否已具有 分为有 对应本出院诊断在入院时就已明确临床未确定 对应本出院诊断在入院时临床未确定 或入院时该诊断为可疑诊断 情况不明 对应本出院诊断在入院时情况不明 无 在住院期间新发生的 入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目 23 部分项目填写说明 损伤 中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质 应尽量详细填写 不可以笼统填写车祸 外伤损伤 中毒的标准编码 详见ICD 10第二十章 疾病和死亡的外因V01 Y98 24 部分项目填写说明 病理诊断 病理诊断名称疾病编码 肿瘤形态学编码 M编码病理号 指本院病理科检查所用的病理号外院病理科完成的病理检查 不填此项 注 外院病理结果 应在本次住院首页中填写 连续多次住院 如 化疗 放疗 仅第一次住院填写即可 25 部分项目填写说明 药物过敏 如有 应填写具体过敏药物 注 印制首页 应以红色字体突出药物过敏 机打首页 应以加粗字体突出药物过敏 死亡患者尸检 非死亡患者应当在 内填写 26 部分项目填写说明 在三级医院中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定主管病区的负责医师代签 研究生 已取得执业资质 住院医师未取得执业资质 实习医师质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 27 部分项目填写说明 责任护士 指在已开展责任制护理的科室 负责本患者整体护理的责任护士注 推荐填写出院当天或前日负责本患者的护士姓名质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士注 推荐填写最终负责该病案质量的护士姓名 多数医院为主班护士 28 部分项目填写说明 手术及操作编码手术级别根据风险性和难易程度不同 手术分为四级 填写相应手术级别对应的阿拉伯数字 一级手术 代码为1 二级手术 代码为2 三级手术 代码为3 四级手术 代码为4 手术及操作名称 29 部分项目填写说明 主要手术及操作的概念一般是指患者本次住院期间 针对临床医师为患者作出主要诊断的病症 所施行的手术或操作在ICD 9临床版中 按照操作的目的 将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作 以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作 以治疗疾病为目的的非手术性操作 30 部分项目填写说明 主要手术及操作选择原则 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应 即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的 一般是风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作 31 部分项目填写说明 手术及操作的填写要求填写手术和操作时 优先填写主要手术 操作 住院期间多次手术及操作的选择原则 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下 手术及操作填写顺序为 首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 其他手术及操作按照手术优先的原则 依日期顺序逐一填写 32 部分项目填写说明 对于仅有操作的选择原则患者在住院期间进行多个操作 填写的顺序是 治疗性操作优先 首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作 特别是有创的治疗性操作 依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作依日期顺序逐一填写诊断性操作如果仅有诊断性操作 尽量选择重要的诊断性操作 特别是有创的诊断性操作 优先填写依日期顺序逐一填写其它诊断性操作 33 部分项目填写说明 1 0类切口 指经人体自然腔道进行的手术 如经鼻 口 尿道等 如 TURP 2 愈合等级 其他 指出院时切口未达到拆线时间 切口未拆线 愈合情况尚未明确的状态 注 目前仍按 类切口 根据情况再研究确定何时启用 类切口 34 部分项目填写说明 离院方式 指患者本次住院出院的方式 填写相应的阿拉伯数字 主要包括1 医嘱离院 代码为1 指患者本次治疗结束后 按照医嘱要求出院 回到住地进一步康复等情况 2 医嘱转院 代码为2 指医疗机构根据诊疗需要 将患者转往相应医疗机构进一步诊治 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的医疗机构明确 需要填写转入医疗机构的名称 3 医嘱转社区卫生服务机构 乡镇卫生院 代码为3 指医疗机构根据患者诊疗情况 将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗 康复 用于统计 双向转诊 开展情况 如果接收患者的社区卫生服务机构明确 需要填写社区卫生服务机构 乡镇卫生院名称 35 部分项目填写说明 4 非医嘱离院 代码为4 指患者未按照医嘱要求而自动离院 如 患者疾病需要住院治疗 但患者出于个人原因要求出院 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定 属于非医嘱离院5 死亡 代码为5 指患者在住院期间死亡6 其他 代码为9 指除上述5种出院去向之外的其他情况 36 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要