阴道流血诊断与鉴别诊断及治疗

阴道流血诊断与鉴别诊断及治疗 定义 是女性生殖器疾病最常见的一种症状 是指来自生殖道任何部位的出血 如阴道 宫颈 子宫等处 绝大多数出血来自子宫 除正常月经外均称为阴道流血 原因 1 卵巢内分泌内分泌功能变化 可引起子宫出血 包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血 2 病理性妊娠 常见有流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥以及滋养细胞疾病 3 内生殖器炎症 常见有阴道炎 宫颈炎和子宫内膜炎等 4 内生殖器肿瘤 子宫肌瘤 阴道癌 宫颈癌 子宫内膜癌 子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤5 滋养细胞肿瘤6 外伤 异物和外源性性激素 阴道外伤可致阴道流血 宫腔放置节育器或使用雌激素 孕激素不当 均可引起子宫异常出血7 某些全身性疾病 ITP AA 白血病 肝功能损害 需补充的病史 体检及辅检 1 病史 年龄 出血的量 性状及与月经周期的关系 有无伴随症状 腹痛 痛经 早孕反应表现等 月经史 性生活史 孕产史 其他系统疾病病史 2 体检 妇检 婚育妇女 产检 与妊娠有关疾病 3 辅检 Blood Rt HCG 性激素 E2 P LH FSH 凝血常规 肝功能 肿瘤标志物 白带常规 TCT B超 诊刮 临床表现及其鉴别要点 一 有周期规律的阴道流血1 经量增多 主要表现为月经周期正常 但经量或经期延长 此型流血多与子宫肌瘤 子宫腺肌病或放置宫内节育器有关 2 月经期间出血 发生在月经来潮的中期 历时3 4天 一般出血量少于月经血量 偶可伴下腹疼痛或不适 此类出血是由月经期间卵泡破裂 雌激素水平暂时下降所致 又称排卵期出血 3 经前或经后点滴出血 月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血 常淋漓不尽 可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应 二 无周期规律的阴道流血1 接触性出血 于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血 色鲜红 量可多可少 常见于急性宫颈炎 早期宫颈癌 宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤 2 停经后阴道流血 若患者为育龄妇女 伴有或不伴有下腹部疼痛 恶心等症状 首先考虑与妊娠有关的疾病 如流产 异位妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 或滋养细胞疾病等 若患者为青春期无性生活史女性 且不伴有其他症状 应考虑无排卵性功能失调性子宫出血 若为围绝经妇女 且不伴有其他症状 应先排除生殖道恶性肿瘤 3 绝经后阴道流血 一般流血量较少 可持续不尽或反复流血 偶可伴下腹部疼痛 首先应考虑子宫内膜癌 也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等 4 外伤后阴道流血 常见于发生骑跨伤后 流血量可多可少 伴外阴部疼痛 三 产后出血PPH是指胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml 四 全身性疾病 ITP AA 白血病 肝功能损害 治疗 一 对症治疗短时大量出血 甚至休克者 应与积极抗休克对症治疗 补液 输血 血管活性药物的应用 止血药物的使用等 二 对因治疗 一 无排卵性功能失调性子宫出血青春期应以止血和调整周期为主 促使卵巢恢复排卵功能 更年期以止血和减少经量为原则 1 止血 雌激素 孕激素2 调整周期 雌 孕激素序贯疗法 3 促排卵 克罗米芬4 手术治疗 刮宫 子宫内膜切除术 切除子宫 二 排卵性功能失调性子宫出血 1 促进卵泡发育 氯米芬2 黄体功能刺激疗法 绒促性素3 黄体功能替代治疗 天然黄体酮 三 流产 1 保胎 适于先兆流产或习惯性流产 估计胚胎尚存活 有可能继续妊娠 卧床休息 禁止性生活安定情绪 可使用镇静药物内分泌治疗 黄体功能不足者与黄体酮支持治疗腹痛剧烈者使用哌替啶2 清宫 难免流产 不全流产及稽留流产时应及时清宫 三 异位妊娠 异位妊娠一经确诊应立即积极采取下述方法治疗1 手术治疗 输卵管切除术 保守手术 腹腔镜手术2 非手术治疗 中医治疗化学药物治疗 适于早期异位妊娠 要求保存生育能力者 可使用甲氨蝶呤 四 滋养细胞疾病 葡萄胎 吸宫术 一周后第二次刮宫 每次刮出物均送病检 对无生育要求有恶变可疑者与切除子宫 预防性化疗 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 以化疗为主 手术为辅 五 子宫肌瘤 1 非手术治疗 雄激素 GnRH类似物 他莫昔芬 米非司酮 2 手术治疗 经腹子宫肌瘤剔除术 经阴道粘膜下肌瘤扭除术 宫腔镜下手术治疗粘膜下肌瘤 子宫次全切或子