肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗PPT课件

肾脏病伴骨密度低下的预防及治疗 张鹏第四军医大学西京医院肾脏内科 1 目录 P ROC 2016 02 008ValidUntil2018 02 2 慢性肾脏病患者骨质疏松 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 3 骨密度分类标准 JohnCunninghamet al AmericanJournalofKidneyDiseases 2004 43 566 571 4 影响骨质疏松发生相关因素 年龄 性别 女性 种族 体重营养因素与生活方式 钙 蛋白质 维生素D摄入 吸烟史 酗酒药物因素某些疾病 RA SLE CKD等 5 CKD患者骨质疏松的流行病学 目前我国还缺乏CKD合并骨质疏松的流行病学调查数据美国数据显示 绝经后或年龄相关的骨质疏松常伴有早期CKD 1 3期 123 CKD3 4期的成年女性患者合并有BMD下降2与肾功能正常的人群相比 CKD人群中低BMD者的比例明显增高2 1 KidneyInt 2009 76 suppl113 S1 S1302 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 6 CKD各期骨质疏松发生率高达50 左右 CKD骨质疏松发生率49 5 随GFR下降发生率升高 0 001 NephronClinPract2010 116 c256 c262 N 1702女性平均年龄61 7岁 7 低BMD或骨质疏松在CKD各期的分布 KlawanskyS etal OsteoporosInt2003 14 570 576 低BMD或骨质疏松美国男性中约有60万GFR 35 约有350万35 GFR 60 美国人口估算量 百万 男性 年龄20 80 肌酐清除率 ml min 8 CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加 1 ClinJAmSocNephrol7 1130 1136 2012 2 TaalMW RoeS MasudTetal KidneyInt2003 63 1116 1120 N 2765 CKD 587NoCKD2167 年龄70 79 随访11年 CKD合并1骨质疏松骨折风险增加10 骨质疏松骨折风险增加63 前瞻性研究 88例血透患者 平均随访3 5年 预测骨量对慢性血透患者生存率的影响 骨量低下 骨质疏松显著增加透析患者死亡风险 CKD合并骨质疏松因骨折而死亡风险增加 死亡率分别增加3 3和4 3倍 P值均为0 002 9 CKD患者骨折发生机理 J C Gallagher JournalofSteroidBiochemistry MolecularBiology 2004 80 90 497 501 2 A Jamalet al OsteoporosInt 2012 23 1191 1198 10 肌力下降显著增加CKD透析患者骨折风险 S A Jamalet al OsteoporosInt2006 17 1390 1397 11 血清PTH水平越高 则发生骨折的风险越高p 0 002 过去一年跌倒频率越高 则发生骨折的风险越高p 0 001 年龄越高 则发生骨折的风险越高p 0 03 CKD进展的控制 早期患者越少 则发生骨折的风险越高p 0 0001 CKD患者骨折风险因子 S A Jamaletal OsteoporosInt2012 23 2805 2813 12 慢性肾病患者骨质疏松的诊断 生化指标测定每隔6 12个月检查血清钙 磷 碱性磷酸酶水平根据iPTH基线水平和CKD进展情况决定iPTH的检查间隔时间有条件的情况下建议检测25 OH D的水平 并根据基线水平和治疗干预措施决定重复检测的频率 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 13 维生素D状态是CKD患者骨质情况的独立预测因子 骨ALP 碱性磷酸酶 是CKD患者骨转换和骨形成的一项标记物本研究显示25 OH D 而非骨化三醇 与骨ALP呈显著的负相关性 KodoTomidaetal Bone2009 44 678 683 Log 骨ALP 14 慢性肾病患者骨质疏松的诊断 骨密度测定 建议对于CKD1 3期的患者同时测定腰椎及髋关节骨密度 并定期复查 骨质疏松骨折风险预测建议对CKD1 3期的患者进行骨质疏松骨折风险预测 预测方法较为常用的是亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 和WHO骨折风险预测简易工具 FRAX 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 15 FRAX WHO推荐的骨折危险度评估工具 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 16 FRAX WHO推荐的骨折危险度评估工具 危险评分每增加一个标准差 髋骨骨折的风险增加4 2倍 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 http www shef ac uk FRAX tool aspx country 2 17 FRAX 骨折危险度分级 18 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 结果判定标准 OSTA是基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究 从11个骨质疏松风险因素中得出敏感度和特异度最好的2项简易指标 即年龄和体重OSTA指数 体重 kg 年龄 岁 0 2 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 19 OSTA结果判定标准 图表形式 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 年龄 体重与风险级别体重 kg 年龄 岁 低风险 高风险 中风险 20 CKD骨质疏松治疗时机 具备以下情况之一者 需考虑药物治疗 确诊骨质疏松者 BMD T 2 5 无论是否有过骨折骨量低下患者 BMD 2 5 T值 1 0 并且存在一项以上骨质疏松危险因素 无论是否有过骨折无BMD测定条件时 具备以下情况之一者 也需考虑药物治疗 已发生过脆性骨折OSTA筛查为高风险FRAX工具计算出髋部骨折几率 3 或任何重要部位的骨质疏松性骨折发生几率 20 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 21 活性维生素D的使用指征 中华医学会肾脏病学分会 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导 2013 22 骨化三醇增强肌力和神经肌肉协调性降低跌倒倾向 肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强 直接作用于控制平衡的中枢神经系统 增加身体平衡力 JClinEndocrinolMetab2001 86 8 3618 3628 MolecularBrainResearch 1994 24 70 76 23 欧洲ESCEO指南对于活性生素D的推荐2013年 阿法骨化醇作用略弱于骨化三醇 二者在某些国家中均被用于骨质疏松症的治疗降低椎体骨折风险对BMD的影响缺乏广泛的研究直接作用于肌肉的力量并减少老年受试者跌倒的可能性 OsteoporosInt 2013 24 23 57 24 目录 P ROC 2016 02 008ValidUntil2018 02 25 活性维生素D治疗CKD患者的疗效研究设计 36例非透析CKD患者 平均45岁 35 72岁 活性维生素D组 n 18 口服0 25 0 75 g 天 主要终点评估骨代谢和骨密度 治疗18个月 R 安慰剂组 n 18 RixM etal NephrolDialTransplant 2004Apr 19 4 870 6 该研究是一项前瞻性 随机 安慰剂对照 双盲研究 最终有31例完成研究 26 患者入组标准 RixM etal NephrolDialTransplant 2004Apr 19 4 870 6 GFR 10 60ml min血游离钙 s Ca2 血磷 s P 分别低于1 35和2 0mmol l 两组基线BMD情况 27 研究结果 显著提高腰椎BMD 4 2 和股骨颈BMD 4 9 P 0 05 RixM etal NephrolDialTransplant 2004Apr 19 4 870 6 与安慰剂组相比 P 0 05 061218 061218 28 研究结果 显著降低骨钙素 24 和骨特异性碱性磷酸酶 48 P均 0 05 与安慰剂组相比 P 0 05 与基线相比 P 0 05 RixM etal NephrolDialTransplant 2004Apr 19 4 870 6 03691215 治疗时间 月 治疗时间 月 03691215 29 研究结论 非透析CKD患者 给予活性维生素D治疗 可显著提高骨密度 改善骨转换的生化指标 RixM etal NephrolDialTransplant 2004Apr 19 4 870 6 30 目录 P ROC 2016 02 008ValidUntil2018 02 31 GIOP简介GIOP的基本概念 GIOP是由于使用糖皮质激素 GC 导致骨量减少 骨微结构破坏 骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病 GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见 孟迅吾 徐苓 骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006 5 3 4 11 14 正常骨 骨质疏松骨 32 GIOP简介GIOP的临床表现 孟迅吾 徐苓 骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006 5 3 4 11 14 33 GIOP简介GIOP的临床表现 34 GIOP简介GIOP临床发病率高 BGudbjornssonetal AnnRheumDis2002 61 32 36 35 T P VanStaaetal JournalofBoneandMineralResearch2000 15 6 993 1000 GIOP简介GIOP患者的骨折风险增加 36 GIOP简介目前GIOP在很大程度上未受到重视 LJWalshetal BMJ1996 313 344 346 37 宁光etal 糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011 新月体肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病和系膜增生性肾炎 狼疮性肾炎 肾小管间质性肾炎 肾移植排斥反应的防治 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键糖皮质激素在肾脏疾病中的应用广泛 38 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键肾脏病治疗中的GC累积剂量大 维持时间长 LJGuandWJYuan WorldClinicalDrugs2011 32 11 646 651 39 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键肾科GIOP的发病率高 RogerioBarbosadeDeusetal NephronClinPract2003 94 c69 c74 n 72 51 4 患肾小球病患者N 72 25男 47绝经前女性 初级 n 35 或继发于系统性红斑狼疮 n 37 与肾功能正常 用泼尼松和 或加强龙作为初始GC治疗 剂量 7 5毫克 天 为期至少6几个月 40 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键短期GC治疗即可显著影响肾病患者的骨细胞功能 N Sasakietal Bone2002 30 6 853 858 n 13 骨形成指标 OPG 骨保护素 OC 骨钙素 骨吸收指标 TRAP 抗酒石酸酸性磷酸酶 N 13 男性7人 妇女6人 年龄44 1 5 9岁 研究前和治疗期间测量骨代谢指标 骨代谢指标包括OPG OC和TRAP 41 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键长期 高剂量应用GC对骨的影响巨大 K Olgaardetal CalcifTissueInt1992 50 490 497 n 29P 0 01 BMC 骨矿含量BMD 骨矿物质密度 长期高剂量使用PDN和DFZ类固醇药物治疗 考察各部位的骨骼肾病综合征患者29例 所有患者在类固醇起始治疗时骨骼正常 在开始时 PDN给药80毫克 天 在1年中逐渐减量至20毫克 天 DFZ等效剂量治疗 其中23例患者完成6个月的治疗 18例患者完成12个月的治疗 42 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键GC无安全剂量 T P VanStaaetal JournalofBoneandMineralResearch2000 15 6 993 1000 n 50 649 低剂量 2 5mg 天 英国进行的一项回顾性队列研究 18岁以上口服类固醇药的患者 其中58 6 是女性 43 重视肾科GIOP的预防并及早干预尤为关键所有接受GC治疗的肾病患者均应重视GIOP的预防 对于所有接受GC治疗的肾病患者 无论剂量大小 疗程长短 年龄多大 在使用GC的一开始就应开始抗骨质疏松干预 LJGuandWJYuan WorldClinicalDrugs2011