骨关节炎中西医诊疗思路PPT课件

1 骨关节炎 烟台市中医医院 2 骨关节炎 退行性关节炎肥大性骨关节炎变性性关节炎增生性骨关节炎骨关节病 骨关节炎 3 世界卫生组织统计 50岁以上的人中 骨关节炎的发病率为50 55岁以上的人群中 发病率为80 我国老龄人口达1亿 因此粗略估计 仅在老年群体中的骨关节炎患者就可达5千万左右 困此 骨关节炎又被称为 下半生疾病 骨关节炎 4 骨关节炎 OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 本病在中年以后多发 40岁人群的患病率为10 一17 60岁以上则达50 75岁以上达80 最终致残率为53 5 骨关节炎 6 40岁以后起病患病率随年龄增长而增多女性发病多于男性 关节肿痛 如膝 髋关节 手关节 活动后肿痛加重关节活动时伴骨磨擦音 骨关节炎 7 骨关节炎的病程发展 骨关节炎 8 常见的骨关节炎 膝 肘和肩关节以及脊柱关节容易受累腕 踝关节则较少发病 骨关节炎 9 骨关节炎的诊断 骨关节炎 10 骨关节炎的发病机制 骨关节炎 11 骨关节炎的治疗 骨关节炎 12 治疗 一 一般治疗 在医生的指导下进行减肥 制动 锻炼 理疗等综合性治疗措施 二 药物治疗1 改善症状药物 非甾体类抗炎药2 促进软骨恢复的药物氨基葡萄糖 维骨力 葡立 伊索佳等 和硫酸软骨素 康得灵 帮泰等 但这些作用显效慢 且由于缺乏完善的临床试验数据和证据 目前还不能成为治疗骨关节炎确实有效的药物 骨关节炎 13 治疗 3 关节内注射治疗常用药物有透明质酸制剂 但止痛作用出现较慢 关节内注射治疗是一种侵袭性操作 要避免医源性关节内感染 4 骨吸收抑制剂 减少骨吸收 减少骨赘形成 如双膦酸盐 福善美 降钙素等 5 防治骨质疏松治疗骨关节炎的同时 对老年患者要注意补钙及给予维生素D 防治骨脱钙及骨质疏松的发生 5 手术治疗 骨关节炎 14 退变性脊柱病 骨关节炎的特殊类型 15 病理变化 椎间盘水分丢失以致其容积缩小 椎间隙变窄 同时小关节开始骑跨 关节面软骨开始磨损 外压应力开始从髓核和终板中央转移向纤维环和终板边缘 骨的硬化进一步减少椎间盘的营养 运动节段应椎间隙狭窄 小关节出现非特异性滑膜炎 最终软骨完全磨损 关节囊松弛 关节突互相骑跨 导致关节对合不佳 骑跨活动度增大 运动节段功能异常 骨刺形成以稳定过度的活动 骨刺可挤压神经结构 间盘退行性疾病所导致的运动节段的变化 间盘退行性疾病可见于任何一个脊柱节段 但最常受累的是 C5 6 颈椎 L4 5 腰椎 L5 S1 骨关节炎的特殊类型 退变性脊柱病 16 颈椎病 颈椎病由于颈椎间盘发生退行性改变及继发性改变后刺激或压迫颈神经根 颈部脊髓 椎动脉 颈部交感神经而引起的各种症状和体征 是中 老年人的常见病 多发病之一 常见的原因有外伤 慢性劳损 退变增生及风寒湿邪侵袭颈部 造成颈部软组织的渗出 水肿 增生 肥厚 刺激和压迫血管 神经 而发生颈椎病 骨关节炎的特殊类型 退变性脊柱病 17 腰椎退行性变 腰椎退行性变是引起腰椎某些疾病 如腰椎椎间盘病 腰椎椎管狭窄及腰椎退变性滑脱等的重要原因 表现为下腰痛 神经根痛 下肢无力 跛行等临床症状 甚至可出现瘫痪 腰椎退变的病变基础是脊椎关节 包括椎间盘和关节突关节 的关节软骨退变及其韧带的相关变化 人们通常称之为肥大性脊柱炎 老年性脊柱炎 腰椎骨性关节炎等 骨关节炎的特殊类型 退变性脊柱病 18 脊柱小关节紊乱 小关节紊乱是指小关节超出正常的活动范围 小关节面之间发生微小的错位 由于脊椎的特殊解剖关系 故其稳定性较差 当肌肉扭伤或受到风寒侵袭发生痉挛 姿势不良 慢性劳损 不适当活动等 均可使脊椎小关节超出正常的活动范围 导致脊椎小关节发生移位 错动 同时伴有椎体一定程度的旋转性移位 使上 下关节突所组成的椎间孔的横 纵径皆减小 导致脊椎平衡失调 关节失稳 小关节紊乱症常可经常复发 从而影响脊椎的稳定性 长期反复发作者可促使脊椎的退行性改变 加速疾病的发展 骨关节炎的特殊类型 退变性脊柱病 19 中西医结合诊治骨关节炎诊治思路 20 1 临床表现2 诊断标准3 发挥中医优势治疗骨关节炎1 骨关节炎中医命名2 病因病机3 临床论治4 临床体会 内容 21 骨关节炎 OA 是一种以关节软骨的变性 破坏及骨质增生为特征的慢性关节病 本病在中年以后多发 40岁人群的患病率为10 一17 60岁以上则达50 75岁以上达80 最终致残率为53 22 骨关节炎的发病无地域及种族差异 年龄 肥胖 炎症 创伤及遗传因素等可能与本病的发生有关 骨关节炎的病理改变是软骨的退行性变和关节边缘新骨形成 临床上以关节肿痛 骨质增生及活动受限最为常见 23 中医根据中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语称 顽痹 或 项痹 或 膝痹 或 腰痹 或 足跟痹 等 WHO已经充分认识该病对人类危害 为推动对此类疾病认识 将2000 2010年定为 骨关节病十年 中医治疗骨关节炎有优势 24 临床表现 25 症状与体征关节局部的疼痛和压痛 早期为轻度或中度间断性隐痛 休息时好转 活动后加重 随病情进展可出现持续性疼痛 或导致活动受限 伴有关节肿胀时关节局部压痛尤为明显 负重关节及双手最易受累 26 关节肿胀 早期为关节周围的局限性肿胀 随病情进展可有关节弥漫性肿胀 滑囊增厚或伴关节积液 后期可在关节周围触及骨赘 晨僵 患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感 活动后可缓解 晨僵时间较短 一般数分钟至十几分钟 很少超过0 5h 27 关节摩擦音 主要见于膝关节的骨关节炎 软骨破坏 关节表面粗糙 出现关节活动时骨摩擦音 感 捻发感 或伴有关节局部疼痛 不同部位的骨关节炎症状与体征 手 膝 脊柱 足 髋 28 手远端指间关节受累最为常见 关节伸侧两侧骨性膨大 称赫伯登 Heberden 结节 而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔 Bouchard 结节 可伴有结节局部的轻度红肿 疼痛和压痛 第1腕掌关节受累后 其基底部的骨质增生可出现方形手畸形 手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形 29 30 双手骨关节炎 31 32 膝膝关节受累在临床上最为常见 危险因素 肥胖 膝外伤和半月板切除 主要表现为膝关节疼痛 活动后加重 休息后缓解 严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形 足跖趾关节常有受累 局部的疼痛 压痛和骨性肥大 可以出现拇外翻等畸形 33 34 髋髋关节局部间断性钝痛 随病情发展可成持续性疼痛 部分患者的疼痛可以放射到腹股沟 大腿内侧及臀部 髋关节运动障碍多在内旋和外层位 随后可出现内收 外旋和伸展受限 35 脊柱颈椎受累比较常见 颈椎椎体 椎间盘以及后突关节的增生和骨赘引起局部的疼痛和僵硬感 压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状 颈椎受累压迫椎 基底动脉 引起脑供血不足的症状 腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征 36 特殊类型的骨关节炎 原发性全身性 侵蚀性炎症性 弥漫性特发性 37 原发性全身性骨关节炎 以远端指间关节 近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位 膝 髋 跖趾关节和脊柱也可受累 症状呈发作性 可有受累关节积液 红肿等表现 重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等 38 可根据临床和流行病学特点将其分为两类 结节型 远端指间关节受累为主 女性多见 有家族聚集现象 非结节型 近端指间关节受累为主 性别和家族聚集特点不明显 但常反复出现外周关节炎 39 侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后的女性 呈急性发作的特点 受累的关节出现疼痛和触痛 可最终导致关节的畸形和强直 滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎 并可见免疫复合物的沉积和血管翳的生成 X线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化 晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直 40 弥漫性特发性骨质增生症 好发于中老年男性 病变累及整个脊柱 呈弥漫性骨质增生 脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生 但椎小关节和椎间盘保持完整 41 般无明显症状 少数可有肩背痛 发僵 手指麻木或腰痛等症状 病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现 X线片见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化 以下胸段为著 一般连续4个或4个椎体以上 可伴广泛骨质增生 42 实验室检查 43 血常规 蛋白电泳 免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围 伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白 CRP 和血沉 ESR 轻度升高 类风湿因子及抗核抗体阴性 继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常 出现滑膜炎者可有关节积液 一般关节液透明 淡黄色 黏稠度正常或略降低 但黏蛋白凝固良好 44 X线检查 45 OA的X线特点 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和囊性变 关节边缘的骨质增生和骨赘形成 关节内游离体 关节变形及半脱位 这些变化是骨关节炎诊断的重要依据 46 47 48 膝骨关节炎 49 跟骨刺 50 51 52 53 54 55 诊断标准采用美国风湿病学会年的诊断标准 56 手骨关节炎分类标准 临床标准1990 1 近1个月大多数时间有手关节疼痛 发酸 发僵2 10个指间关节中 骨性膨大关节 2个3 掌指关节肿胀 2个4 远端指间关节骨性膨大 2个5 10个指间关节中 畸形关节 1个满足1 2 3 4条或1 2 3 5条可诊断手OA 注 10个指间关节为双侧第2 第3远端及近端指间关节 双侧第1腕掌关节 57 膝骨关节炎分类标准 1986 临床标准 1近1个月大多数时间有膝关节疼痛2有骨摩擦音3晨僵 30min4年龄 38岁5有骨性膨大满足1 2 3 4条 或1 2 5条或l 4 5条者可诊断膝骨关节炎 58 临床 放射学标准1近1个月大多数时间有膝痛2x线片骨赘形成3关节液检查符合骨关节炎4年龄 40岁5晨僵 30min6有骨摩擦音满足1 2条或l 3 5 6条 或1 4 5 6条者可诊断髋骨关节炎 59 髋骨关节炎诊断标准 1991 临床 放射学标准 1近1个月大多数时间髋痛2血沉 20mm 1h3x线片骨赘形成4x线片髋关节间隙狭窄满足1 2 3条或1 2 4条或1 3 4条者可诊断髋骨关节炎 60 发挥中医优势治疗骨关节炎 61 讨论内容骨关节炎中医如何命名骨关节炎病因病机按期辨证论治 62 骨关节炎中医命名 传统中医学属于 痹证 骨痹 范畴 国标 根据骨关节炎特征及发病不同部位或命名为 顽痹 或 项痹 或 膝痹 或 腰痹 或 足跟痹 等 63 中华人民共和国国标中医临床诊疗术语 顽痹 因风寒湿久羁 或因劳累损伤 年老正虚 肌肉骨骼失却精血充养 经气阻痹所致 以固定部位的筋骨关节反复发作性痛疼 麻木不已 活动受限等主要表现的肢体痹病类疾病 64 项痹 因长期低头工作 年老正虚 经气不利等所致 以经常疼痛麻木 连及头 肩 上肢 并可有眩晕等主要表现的肢体痹病类疾病 膝痹 因劳损或年高膝失精血充养 经气不利 以膝关节长期固定疼痛 活动时关节内有声响等主要表现的肢体痹病类疾病 65 腰痹 因外伤 劳损或寒湿袭腰部所致 以腰部长期疼痛弯腰 受寒或劳累加重 或活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病 足跟痹 因外伤 劳损 肾精不足所致 以足跟疼痛麻木 行走时加重为主要表现的肢体痹病类疾病 66 病因病机肝肾亏虚是发病的关键因素瘀血阻络贯穿疾病始终湿热 寒湿瘀阻是急性发病的病理因素瘀血痰凝 病情缠绵难愈 67 肝肾亏虚是发病的关键因素 病人年高体弱 骨弱肾精亏虚 髓腔不充 骨失所养 骨髓不坚而骨质疏松 不荣则痛 肝血不足 筋脉失养 精血同源 血亏精少筋骨失养不荣则痛 68 瘀血阻络贯穿疾病始终肾为先天之本 影响五脏六腑气血的运行 同时有藏精化血的功能 直接参入气血的活动 因此 肾虚必然从多方面导致血瘀 肝虚不能疏泄 郁于经络之间 可成瘀 外力诸因 血瘀气滞 不通则痛 69 湿热 寒湿瘀阻是急性发病的病理因素骨关节炎多为肾虚湿盛之人正如 金匮要略 称为 骨弱肌肤盛 之人或阳气偏盛之人 因饮食过盛或过劳或情志过激或忧郁等诱因使湿郁化热 湿热蕴结 流注关节 尤其下注于下肢 而致膝或踝关节肿热痛 肾虚湿盛之人 为寒湿外邪杂至 寒为阴邪其性凝滞 主收引 湿也属阴 其性重浊粘滞寒湿之邪留滞经脉 不通则痛 肢体重着 70 瘀血痰凝 病情缠绵难愈中老年人阴津匮乏 气化推动乏力 水湿停滞操劳过度或饮食无度 伤及脾胃 运化失司 水液潴留 感受外邪 水液或受寒邪凝聚 或受热邪煎熬 或直接感受湿邪 均能聚而成痰 痰源于津 瘀生于血 津血同源 故痰血又互相影响 相互转化 胶结缠绵 共同致病 痰瘀作为病理产物 反过来又成为加重病情的因素 形成恶性循环 导致病情缠绵难愈 71 中医按期辨证论治急性期湿热瘀阻 以下肢膝 踝关节为主 出现肿胀或积液 痛疼或局部热或皮肤微红 伴下肢沉重 活动受限 舌质红 苔黄腻 脉象滑或数 治法 清热利湿 活血通络方药 骨痹清 72 方药 土茯苓20g苍术12g黄柏12g薏苡仁30g川牛膝20g独活20g夏枯草15g猪苓30g车前草15g虎杖15g赤芍20g透骨草20g甘草6g 73 若关节灼热痛可加用金银花蒲公英等清热解毒之品 关节肿胀明显 可加重淡渗利水药 常用车前草 萆薢 猪苓等药 伴瘀血而肿热明显者 可加重虎杖之量 也可加红滕之类药物 以清热凉血化瘀 74 寒湿瘀阻关节冷痛 屈伸不利 遇寒或天气转冷 痛疼加重 肢体沉重 痛处不移 舌淡苔白 脉缓或沉细 治法 祛寒除湿 温通经脉 佐以补益肝肾方药 骨痹通制川乌3g桂枝12g白芍20g川牛膝20g独活20g薏苡仁24g骨碎补15g黄芪15g甘草6g 75 若颈部痛疼明显可加葛根 羌活等 若腰部痛疼明显可加川断 狗脊 仙灵脾等 寒甚者可加用附子 肉苁蓉类药物 足根痛疼明显可加两头尖 钻地风软坚散结 若外伤或瘀血为主痛疼 X摄片唇样增生明显加用活血化瘀类药如川芎 丹参 当归或炒水蛭 土元等虫类药和祛痰通络药如白芥子类 若脾肾气虚可加黄芪 白术等药物 76 缓解期肝肾亏虚 痰瘀阻络关节隐痛 屈伸不利 甚则关节变形 伴有骨结节 晨僵伴腰酸乏力或面色晄白 气短心慌等 舌淡苔白 脉沉细或脉弱 治法 补肝肾 强筋骨 化瘀祛痰方药 骨痹灵 77 方药骨碎补15g鹿衔草15g淫羊霍15g熟地15g穿山甲10g赤芍15g白芍15g川牛膝20g炒水蛭6g红花12g黄芪20g牡蛎30g丹参15g白芥子15g甘草6g 78 偏肾阳虚者加杜仲 鹿角胶 狗脊等药物 偏肾阴虚者加枸杞子 龟板胶 知母等药物 偏气虚血瘀加党参 白术 当归 川芎等 关节畸形或有结节可加虫类药物如土元 炒水蛭 全虫 或加软坚散结 化痰通络药如漏芦 王不留行 白芥子等 79 临床体会 80 1 辩病与辨证相结合按不同类型骨关节炎 根据病情 按期辨证选用不同剂型中药或中成药是取效主要方法 如膝关节炎滑膜炎 经中药治疗能较快缓解症状和体征 解除痛苦 缓解期坚持服用补肝肾填补精髓药物或中成药在巩固疗效上临床取效明显 81 2 活血通络法贯穿疾病始终瘀血阻络贯穿疾病始终 因此活血化瘀是治该病的重要方法 如何选用 不同病期所选用药物 使用剂量也有别 急性期的病理改变是局部炎性水肿 故选用既能清热又能凉血活血的药物如虎杖 红藤 赤芍等 相对稳定期选用活血化瘀范围广而用量较大 82 缓解期滑膜增厚 组织纤维化 病程又长 反复发作时可选用虫类药 作用 搜剔钻透 力宏直达病所 以通闭解结 剔荡病邪 虫类药也是血肉有情之品 能扶助正气 温肾壮阳以扶正祛邪 故常被选用 注意 虫类药虽有效 也有小毒 要注意 不可久服 83 3 痰瘀互结 病情缠绵难愈痰瘀作为病理产物 反过来又成为加重病情的因素 形成恶性循环 导致病情缠绵难愈 附着筋骨关节 直接损伤 影响局部精微物质正常分布 筋骨关节失于濡养而损害加重 在祛瘀基础上加祛痰药有为重要 常用药物如白芥子 浙贝等 84 白芥子豁痰散结 止痛消肿作用 本草经疏 云其 能搜踢内外痰结 本经疏证 又云 其能除皮里膜外之痰 四肢骨节止痛 现代药理研究 抗自由基损伤 抗衰老 辐射保护 抗雄激素作用 降低毛细血管透通性 抑制纤维组织增生 降低血清酸性磷酶活性 从而抑制前列腺增生 85 4 非药物治疗也很重要理疗已成为治疗骨关节炎的重要手段 对控制痛疼症状 改善功能 提高生活质量等方面疗效明显 电针穴位治疗膝骨关节炎也有明显效果 实验证明 电针产生电磁场具有增加局部血流量 改善微循环 消除炎性介质 抑制伤害信息传递 释放内源性鸦片物质 从而明显降低骨内压 促炎消痛 86 5 骨关节炎自我帮助 骨关节炎急性发作期减少活动量 防止骨关节炎急性发作应尽量避免强力劳动 远行 久立 激烈体育活动