小儿麻醉思考.ppt

小儿麻醉的困惑 解放军四七四医院麻醉科张际春 1 术前禁食方案2 上呼吸道感染3 诱导时父母陪同的问题 几个关注点 1 为什么我们需要制订术前禁食指南 2 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 3 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 术前禁食方案 为什么我们需要制订术前禁食指南 术前禁食一直是个有争议的问题 目前所沿用的是2019年所公布的ASA术前禁食指南 该指南建议的术前禁食时间为 1 流质2h 母乳4h 2 动物乳制品6h 婴儿配方饮食6h 3 半流6h 固体食物8h 为什么我们需要制订术前禁食指南 当我们讨论这一问题时 首先要讨论的是为什么我们需要制订术前禁食指南 答案似乎很明显 合理的术前禁食时间可减少胃内容量 从而降低误吸的发生率 术前合理禁食 降低误吸的发生率 减少胃内容量 1 为什么我们需要制订术前禁食指南 2 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 3 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 术前禁食方案 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 多年以来 大量的研究资料一直认为这个神奇的量为0 4ml kg 这一数字来自于Robe s和Shiney的研究 但引起使我们更大兴趣的是 这一发表的研究本身却并不支持0 4ml kg这一数字 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 在报告的引言中指出 我们在对恒河猴所作的初步实验提示 0 4ml kg以下的误吸量不至于导致研究动物出现明显的肺损伤 这也是报告中唯一一次提及0 4ml kg这一数字 最近在Radioo等主持下所建立的一个灵长类动物模型表明 误吸量 0 8ml kg不会导致肺损伤 一项关于儿科术前禁食 NPO 的围手术期研究综述显示 小儿若于术前2h进食清饮料 水 其胃内液体残留量 GFV 为0 24 0 31ml kg0 66 0 79ml kg 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 根据这组数据以及Radioo的资料 15 30 的患者存在误吸危险 而如果临床情况果真如此 因误吸而导致的肺损伤应该会很高 但从现有的研究资料看 全身麻醉下婴儿及儿童肺误吸的发生率相当低 据Warner等2019年所作的一项研究 63180例接受全身麻醉药物的患儿中仅8例患儿需要因肺误吸而需要接受超过48h以上的机械通气治疗 这项研究还表明 所有需要呼吸机支持或是机械通气治疗的患儿 都存在严重的系统性疾病如肠梗阻或是肠缺血 因此 既然GFV 0 8mlJkg十分常见而肺误吸发生率却极低 极有可能其它因素以及伴发疾病参与这一过程 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 Schreiner最近在一篇涉及该问题的述评中提到 胃内液体残留量 GFV 并不是肺误吸真正的危险因素而只是一个替罪羊 也就是说 除了便于测量 GVF作为一项独立的指标并没有重要的临床意义 1 为什么我们需要制订术前禁食指南 2 多少量的酸性误吸物可以导致肺损伤 3 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 术前禁食方案 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 让我们来回顾已有文献的数据并以现有的认识进行解释 首先 从以上数据可以看出 发生肺损伤的第一步是摄人液体或是固体食物 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 接下来 在发生误吸和肺损伤之前需要一个主动的呕吐或被动的反流行为 最后 为了计算肺损伤的发生率需要将把达到危险胃内容量的可能概率乘以呕吐或反流发生的可能概率 再乘以误吸发生的可能概率 这时我们就可得出导致肺损伤或者患者肺损伤发病率的最终概率 见图 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 肺损伤 摄入液固体 返流或呕吐 肺误吸 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 肺损伤 肺损伤发病率 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 让我们来验证一下这一思维过程 首先 什么是患进食清饮料或固体食物后患儿胃内残留的可能性 回答显然取决于患儿进食的时间 胃内水吸收很快 60min后仅有微量残留进水2h后仅有微量GFV残留现有资料显示 患儿饱食 1692千卡 后的排空时间至少需要8h 进食流质则需要4 6h ASA的某些建议真的值得怀疑吗 让我们来验证一下这一思维过程 第二 我们要研究一下主动呕吐和被动误吸的发生 Plourde和Hardy对猫所作的研究表明 全麻状态下导致猫发生反流的胃内容为20 8 7 8ml kg 8 41ml kg 这一数值明显高于导致肺损伤所需要的0 8ml kg胃内容 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 让我们来验证一下这一思维过程 第三 需要患者真正吸人所呕吐和反流的胃内容物 目前还没有测算这种可能性的文献 即使患儿真的发生了误吸 也并不能意味着肯定就会发生明显的肺损伤 ASA的某些建议真的值得怀疑吗 基于上述 ASA的某些建议也许值得怀疑 尤其对于清饮料 1h 母乳 3h 动物乳 3h排空吗 以及婴儿配方饮食 4h 的禁食时间 值得进一步探讨 当然 目前还没有资料挑战进食半流 半流 或饱食后的禁食时间 1 术前禁食方案2 上呼吸道感染3 诱导时父母陪同的问题 几个关注点 上呼吸道感染 1 我们延期手术的理由 2 相关研究是否有缺陷 3 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 4 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 我们延期手术的理由 儿童上呼吸道感染URI是对麻醉的挑战 是麻醉医师主要的顾虑之一 但遗憾的是有关这方面的研究却尚不完备 难以达到深刻认识 因为上呼吸道感染URI的并发症并不特别常见 而且各项研究对其的定义也不相同 我们延期手术的理由 对于上呼吸道感染的儿童是否可以实施手术麻醉取决于很多因素 上呼吸道感染URI可能是一种更为严重疾患的表现之一 也可能仅仅是儿童常见的病毒感染 尤其是冬季 上呼吸道感染URI的儿童气道激惹并增加喉痉挛 气道痉挛 插管后哮鸣 肺不张及呕吐的发生率 我们延期手术的理由 目前 儿科手术中最常见而又无法更改的延期手术理由就是上呼吸道疾病 URl 我们延期手术的理由 Miller认为如果患儿出现急性上呼吸道感染而且逐渐加重 就取消手术 有啰音和咳痰患儿也取消手术 如果患儿病情稳定 不发烧而且上呼吸道感染已经数天 通常会实施麻醉 常见并发症的处理 我们有氧气对付缺氧 沙丁胺醇和吸入麻醉处理气道痉挛 有肌松剂处理喉痉挛 短小手术不进行气管插管 我们延期手术的理由 Cohen等在一项针对20000例手术患儿所作的前瞻性 病例控制研究中显示 全麻下患儿呼吸系统并发症的发生率升高2 7倍 而术前患有上呼吸道疾病 URl 的病人若行气管插管 呼吸系统并发症则升高1l倍 我们延期手术的理由 研究同时指出 呼吸系统并发症的发生率与患儿的年龄有关 1 5岁的患儿中等危险 5岁以后危险性则显著下降 我们延期手术的理由 实际上 如果回顾目前所有可用的资料 通常可能会得出以下结论 已有很好的资料显示 患有上呼吸道疾病 URl 或者刚刚从上呼吸道疾病 URl 康复的患儿 其呼吸系统并发症的发生率将会增加 我们延期手术的理由 其中既包括轻微的并发症如轻度氧饱和度下降 也包括严重的并发症如支气管痉挛 喉痉挛及呼吸衰竭 上呼吸道感染 1 我们延期手术的理由 2 相关研究是否有缺陷 3 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 4 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 相关研究是否有缺陷 样本量小URl 上呼吸道疾病 没有明确的定义没有明确的可利用回顾性资料 相关研究是否有缺陷 Tait等最近所做的工作试图克服上述缺陷其研究显示 患有或近期患过URI的儿童其屏气与低氧饱和度 90 的发生率明显增高 而且其他呼吸系统疾病的发生率也相对增加 相关研究是否有缺陷 报告还指出了导致呼吸系统并发症的危险因素 如气管内插管史 早产史 手术涉及气道 气道高反应性以及鼻充血等 如同既往的研究 所有并发症均未发生长期后遗症 上呼吸道感染 1 我们延期手术的理由 2 相关研究是否有缺陷 3 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 4 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 一个小儿平均每年患URI6 7次 平均每次7 10天 而且有证据显示URI后至少2周后气道反应性会增高 也就是说 一年52周中 平均仅有9周与URI无关 这也就意味着没有多少余地允许取消或重新安排手术 更有可能的是 在患儿等待下一次手术安排期间有可能再次罹患URl 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 目前而言 尚无任何有价值的实验室检查指标可以用来确定是否应该推迟手术 上呼吸道感染 1 我们延期手术的理由 2 相关研究是否有缺陷 3 能否取消所有涉及URI患儿的手术呢 4 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 Baker曾经建议 若患儿同时有以下症状中的两个就应该延期手术 咽喉痛打喷嚏流鼻涕或鼻充血干咳体温在华氏101 以上喉炎或喉部不适 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 很显然 某些人群风险明显较高 如哮喘患儿 尤其是上感使其症状加重者 支气管肺发育不良者 早产儿 一岁以下的小儿 镰状细胞性贫血以及手术将会涉及气道的患儿 是否应该取消所谓 严重 URI的患儿的手术呢 对于存在上述危险因素的患儿应严格做好术前评估并强烈建议推迟择期手术 当然 我们也不必太过保守 比如对于临时咽鼓管开放术 置人压力 均衡导管 或者扁桃体 增值体切除术的短小手术可适当放宽上述标准 因为这些手术本身可明显改善患儿的呼吸 1 术前禁食方案2 上呼吸道感染3 诱导时父母陪同的问题 几个关注点 诱导时父母陪同的问题 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 会涉及到某些法律条文的规定吗 诱导时父母陪同的问题 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 诱导时父母陪伴的潜在优势包括 有可能减少术前镇静药 如咪唑安定 的剂量避免患儿离开父母进入手术室的焦虑 还可以使患儿更加合作 父母更加满意 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 诱导时父母陪伴的存在的问题包括破坏手术室常规造成手术时拥挤造成麻醉医师紧张 尤其是在进行可能发生并发症的操作时 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 近期所有的随机控制试验都表明 诱导时让父母常规陪伴并无益处 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 父母在场视儿童的发育情况和父母在场理由而定 新生儿和6月以下小儿让父母在场无任何意义 原因是他们完全信任陌生人 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 与父母陪伴相比 术前给予镇静药如口服咪唑安定可显著降低患儿的焦虑 同时诱导时也更加合作最近科研人员把术前单独使用咪唑安定与联合应用父母陪伴和咪唑安定作丁对比 结果表明父母陪伴对减轻患儿术前焦虑并没有额外的作用 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 然而 无论是诱导前还是整个麻醉 护理和手术治疗过程 父母的陪伴都可明显降低患儿的焦虑 但我们关心的不仅是诱导时父母是否会陪伴患儿 更重要的是他们做了什么 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 家长的一些行为如批评 命令 保证 道歉 交涉都会增加患儿的焦虑如果家长采取分散注意力 开玩笑 玩玩具等 并积极疏导患儿心理的办法 患儿术前的焦虑将会降低 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 在没有充分准备的情况下让家长进入手术室其作用可能适得其反 因此需要采取相应的控制措施 术前用药量较大的儿童不必让父母在场 在快速诱导时父母不必在场 父母在场要保证对患儿有利才行 如果患儿不能受益或医师感到不自在 就不必让父母在场 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 向父母解释其参与此过程只有一种特权 而且是权利 不同医师可根据自己的情况决定如何操作 如果决定让患儿父母在场 应向其解释他们将要看到的情形 以避免他们吃惊 诱导时父母陪同的问题 诱导时父母陪伴会减少患儿紧张吗 会涉及到某些法律条文的规定吗 会涉及到某些法律条文的规定吗 麻醉诱导时父母是否该陪伴患儿也牵涉到某些重要的法律条文 会涉及到