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鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总切开一期缝合中的应用 慈溪市人民医院肝胆外科胡邓迪 背景 胆总管探查 commonbileductexploration CBDE 后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术方式 也是临床上胆总管结石最常采用的术式 但其有明显的缺点 随着腹腔镜及胆道镜技术的发展 腹腔镜胆总管探查已成为肝胆外科常见术式 而基于微创理念的要求 一期缝合胆管 免置T管成为众多肝胆外科医生所追求的的共同目标 但是一期缝合后因为胆管残石 胆漏 胆管狭窄等问题未获得推广 内镜下鼻胆管引流术 endoscopicnasobiliarydrainage ENBD 最早应用于临时解除胆道梗阻 但人们发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流作用 并可行胆管切口一期缝合 我院从2010年起以鼻胆管代替T管作引流并在腹腔镜下行胆总管一期吻合术 与常规术式相比可明显缩短住院时间 减少T管相关并发症 取得极好的临床应用价值 适应症 胆总管内结石已取净 胆总管内结石少于5 6枚 胆总管直径 0 8cm 胆总管下端无狭窄者 胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好 远端通畅者 禁忌症 肝外胆管结石伴肝内胆管结石 胆道镜无法取尽者 胆总管内径 8mm 当胆总管内径小于8mm时 一期缝合后可能引起胆道狭窄 胆总管狭窄需要T管支撑者 胆总管远端不通畅 优点 避免了常规放置T管引起的一系列弊端 维护了胆道及oddi括约肌的完整性 保证了手术的安全性 同时充分体现了微创外科技术的优越性 缺点 手术操作技术要求高 刚开展时有一定的难度 但熟练后可以明显提高手术速度及安全性 手术时间与开腹手术相比 无明显缩短 需要配套纤维胆道镜 及术中十二指肠镜等 并发症 术中出血 胆漏 胆道狭窄 胆道残留结石 腹腔镜技术本身可能引起的其他并发症 术前准备 手术适应证 无手术禁忌 全身情况评价 ASA评分 常规术前化验及辅助检查 术前影像学评价 B超andMRCP 手术操作步骤 分离胆囊三角区 游离胆囊管 靠近胆总管处夹闭胆囊管 切开胆总管 纤维胆道镜取石 缝合胆总管 切除胆囊 放置腹腔引流管 放置鼻胆管引流 手术注意问题 手术trocar的选择 操作口选择低于LC 合理布局有利于手术 胆总管切开部位的选择 宜选择胆总管第1段前壁 胆总管切口的长短视结石大小和数量而定 一般为1 2cm长 高质量胆道镜的技术 防止术后胆总管残留结石 熟练掌握腔内缝合打结技术 防止术后胆管狭窄及胆漏的发生 预防和处理并发症 胆漏出血胆管狭窄胆管残余结石感染内脏损伤 手术思考 病人安全第一原则 开放手术OR腹腔镜手术 及时中转的问题 留置T管VS一期缝合 该放管时就放管 细节决定成败 引流管位置和紧度 winslow
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