胎儿生长监测PPT课件

1 胎儿生长监测 赵文秋 2 重点内容介绍 FGR的超声诊断FGR的高危因素与孕期检测血流Doppler的检测治疗与预后 3 早中孕期顶臀长 4 胎儿生长监测 BPDHCACFL 5 NormalGrowth 6 SmallforGestationalAge 7 Smallbutnormal Bydefinition10 ofpregnancieswillbe toosmall Constitutional LookattheparentsAskaboutbirthweightofotherchildrenIntervalgrowthnormalFetusremainsSGAbutexhibitsnormalgrowthrate 8 FGR 9 SevereIUGR 10 IncorrectDates 11 ProblemsinInterpretingGrowth Donotmakeconclusionsaboutgrowthtrendfromlessthanthreemeasurementsets 12 FGR的超声评价 种族 个体的差异早孕期的孕周核对可作为评定的基础 准确的孕龄 生长的速度全面的测量 羊水 血流 13 匀称性与非匀称性FGR 14 匀称性FGR非匀称性FGR 常常伴有胎儿的发育异常脐动脉血流检测无异常不表现 脑保护效应 晚期由于胎盘功能下降血流频谱的异常改变胎盘血流功能单位的检测 15 非匀称性FGR 羊水过少提示胎儿的慢性宫内缺氧胎儿血流的重新分布体循环血流的减少 羊水过少 16 胎盘功能不良的母体因素 高血压 子痫前期血管胶原性疾病GDM吸烟 吸毒 酗酒营养不良 17 Smokingmayimpactplacentalvillousvasculartree At20weeks gestationSmokershadhigherumbilicalRI 0 75 SD0 06 versus0 73 0 06 P 0 0001 andmeanuterineRI 0 59 0 09 versus0 56 0 10 P 0 0001 Fetusesofwomenwhosmokedhadasmallreductioninfemurlengthandestimatedweightcomparedwithnonsmokers BJOG2009 116 10 1300 6 18 常用的妊娠期血流多普勒监测 脐血流子宫动脉大脑中动脉胎儿主动脉静脉导管 胎儿心功能的评价 19 20 子宫动脉 21 子宫动脉 Of1757pregnancies increasedPIwaspresentin89 5 1 andbilateralnotcheswerenotedin77 4 4 One stagecolorDopplerultrasonographyinpredictingadversepregnancyoutcomes GERARD Obstetrics Gynecology October2000 96 p559 564 22 胎盘形态 50 在33周后可以发现钙化25 足月妊娠中发现有蛋白沉积胎盘内的血池 23 胎盘结构异常 病因 薄的模样结构覆盖绒毛绒毛膜板小于基底板独立的部分危险性前置胎盘胎盘早剥产后出血 ElsayesKMetal Radiographics2009 29 1371 1391 24 轮廓胎盘 可能与胎盘内血流量的减少有关 子痫前期 需要注意胎儿的生长发育警惕胎盘早剥 25 胎盘面积 高血压 子痫前期染色体异常严重的糖尿病慢性感染 血型不合 地中海贫血糖尿病孕妇贫血胎儿肿瘤三倍体 胎盘过小胎盘过大 26 羊水量评价的意义 胎盘功能的评价 动态 客观早期FGR合并羊水过少 预后不良FGR合并羊水过多 Trisomy18 羊水指数 27 FluidVolume SubjectiveassessmentisasgoodasAFINormalAFI 8 20cmdecreasestowardsterm8cmattermOK24definitelyPolyhydramniosSinglePocketMeasurement 8cm Polyhydramnios 2cm Oligohydramnios 28 血管的再塑异常与子痫前期 low resistance high capacitancevascularbeds 29 胎盘激素水平的异常 血管内皮因子的异常 瘦素 血管紧张素早孕期弓状血管侵袭异常胎盘血管床的发育异常胎盘转运至羊水的代谢物质减少严重患者 葡萄糖的转运减少 30 胎儿血流的评估 ChrstophBrezinka 31 脐动脉血流的评价 受到呼吸的影响血管受挤压临床思维模式 32 脐动脉随孕周变化 33 脐带血流的监测 34 大脑中动脉S D 脐动脉的S D静脉导管 a 波反向脐静脉搏动 血流频谱的改变 35 UAA REDV Adecreaseinend diastolicvelocitybecomesapparentwhensome30 ofplacentaisaffected PM 9 Progressestoabsent orreversedend diastolicvelocity UAA REDV whenthedamageextendsto60 70 PM 36 18例脐动脉A REDV的患者中有 5例并发胎盘早剥1例HELLP综合征1例子痫11例 11 18 围产儿死亡 P 0 001 36 脐动脉Doppler检查 脐带血流阻力指数反映胎儿在宫内的供氧情况间接反映胎盘血流功能单位的状态对于高危妊娠的终止时间有帮助 37 大脑中动脉 MCA 38 MCA与血流重新分布有关 39 脑保护效应 40 静脉导管 右肝静脉 下腔静脉 静脉导管 41 DV 胎儿心脏功能评价的指标 静脉导管血流异常 a 波反向 提示死胎的发生率为25 a65 predictivesensitivity 95 specificity 42 静脉导管 DV 波形异常 中 晚期妊娠 预示胎儿的不良预后宫内发育迟缓 FGR 子痫前期 PE 胎儿心衰 胎儿水肿等 43 44 FGRwithplacentalinsufficiency VenousDopplerinvestigationprovidesthebestpredictionofacid basestatus ThecCTGperformsbestwhencombinedwithvenousDopplerorasasubstituteforthetraditionalNSTintheBPS ElevatedDVDopplerindexandumbilicalvenouspulsationspredictedalowpHwith73 sensitivityand90 specificity P 0 008 UltrasoundObstetGynecol2007 30 750 6 45 Treatment 临床咨询 Offerkaryotype5 27 incidencechromosomalabnormalitiesassociatedwithIUGRInfectionscreenIfmultipleanomalies aneuploidy OfferterminationEncourageautopsyforspecificdiagnosis 46 对FGR的完整评估 死胎的尸解 5 27 明确的诊断有力于再发风险的评估 47 预后 围产儿不良结局尤其针对血流多普勒异常新生儿远期脑发育问题 Fetalorigins 发现成年后有高血压 糖尿病 中风等 48 FGR总结 FGR的诊断 匀称性与非匀称性胎儿染色体异常 5 27 超声血流Doppler的检测 预测 监护远期预后的随访 49 复杂双胎的膜性诊断与超声监护 北医三院妇产科赵文秋 50 讨论内容 复杂双胎的定义复杂双胎的超声诊断早中孕期膜性的诊断复杂双胎的早期超声预测 51 绒毛膜与羊膜囊 单卵双胎 52 DICHORIONICTWINS MONOCHORIONICTWINS 绒毛膜性与妊娠 53 54 超声诊断绒毛膜性 早孕期 7周 妊娠囊 卵黄囊11 14周 羊膜及其夹角20孕周后 胎儿性别 55 诊断 双胎输血综合征 TTTS 双胎之一选择性生长发育受限 s IUGR 双胎之一无心畸形 TRAP 双胎贫血 红细胞增多症序列 TAPS 双胎之一死亡双胎之一胎儿畸形单羊膜囊双胎 56 单絨双羊 MCDA 并发症 11 52IVF ET术后4 52TTTS2 52一胎胎死宫内2 52s IUGR1 52TRAP 复杂双胎危及围产儿病死率 57 sIUGRorTTTS 27 wks转诊AFD 8 5 2 1cm EFW 46 且小胎儿EFW 10 th小胎儿脐动脉血流间断反向 58 CardiovascularChangesofTTTS VentricularhypertrophyAtrioventricularvalveregurgitationSystolicdysfunction AllisonDivanovic JAmSocEchocardiogr 2011 Severeincreaseincardiacafterload duetovascularanastomosis 59 分期羊水过多供血儿膀胱严重的多胎儿水肿宫内死亡 过少不见普勒异常 TTTS的超声分期 Quintero1999年 60 s IUGR的诊断 定义 两胎儿体重 AB 25 且B 10th分型 A BA II型III型 61 s IUGR的诊断 定义 两胎儿体重 AB 25 且B 10th分型与TTTS的鉴别 A BA 62 35 剖宫产分娩 出生体重 2550 1650g新生儿无窒息血色素差异不大 63 感谢原彭波 王妍提供此图片 64 s IUGR的诊断 异常的UA出现早早产不可预测 胎死宫内 小子 脑损伤 大子 Vandenhyden UOG 2005 Ishii UOG 2010 65 单絨双羊 MCDA 并发症 3 50TTTS2 50胎死宫内2 50s IUGR 复杂双胎危及围产儿病死率 66 胎儿心脏功能评价 RVOT的狭窄倾向TTTS的可能功能性的RVOT狭窄与TTTS的分期SFLP可以使其得到缓解最终可能发展成为获得性先心病 右室发育不良 Herberg etal Heart 2006 Gray etal JPCH 2009Grady etal USOG 2011 67 心功能异常与血流动力学 20 wks转诊 TTTS 期 胎儿镜激光电凝血流首先恢复 膀胱可见 水肿逐渐消失 3wks 肺动脉狭窄 右心发育不良成为器质性改变 68 69 CardiovascularProfileScore CVPS Falkensammer etal JPerinatMed 2001 70 RecipientTwin30dsSurvival CVPS 103425 74 CVPS 9126 50 CVPS 9165 31 ErikC Michelfelder MD JAmSocEchocardiogr 2008October 21 10 1105 1108 QuinterostagingdidnotpredictRToutcomeinourstudypopulation 71 TTTST Ss IUGR S IUGR进展为TTTS TTTS的诊断优于S IUGR鉴别诊断主要依据为两胎儿羊水临床处理主要依据孕周的大小 手术风险 AFDWeight ZoiRussell Fetal NeonatalMed 2007 72 双胎胎盘的灌注 了解胎盘的大小检查吻合方式与临床的结合 CaseRepPediatr 2012 2012 426825 73 结论 MCDA 胎儿心脏功能性改变与胎儿宫内的血流动力学改变有关胎儿心功能异常与TTTS分期有一定的相关性胎儿心脏功能的评估有助于鉴别诊断有助于产前评估与宫内介入的选择 74 发生在单绒毛膜双胎动脉与动脉的异常吻合无心畸胎通过供血儿 泵 血入到胎体内的单一脐动脉 TRAP的诊断 75 76 TRAP手术前后静脉导管血流频谱 TRAP患者CVPS术前8分 77 脐带缠绕 MCMA不同心率的Doppler血流的重叠 78 79 Itissuggestedthatgrowthdiscordancebedefinedusingeitheradifference 20mm inabsolutemeasurementinabdominalcircumferenceoradifferenceof20 inultrasound derivedestimatedfetalweight II 2 Althoughthereisinsufficientevidencetorecommendaspecificscheduleforultrasoundassessmentoftwingestation mostexpertsrecommendserialultrasoundassessmentevery2to3weeks startingat16weeksofgestationformonochorionicpregnanciesandevery3to4weeks startingfromtheanatomyscan 18to22weeks fordichorionicpregnancies II 1 Increasedfetalsurveillanceshouldbeconsideredwhenthereiseithergrowthrestrictiondiagnosedinonetwinorsignificantgrowthdiscordance II 2A 80 Theoverallperinatallossratewas11 1 after16weeksand5 9 after20weeks gestation Thecumulativeratesofcordentanglementandperinatalmortalityinthereviewedliteraturewere74 and21 81 perinatalmortalityratesashighas28 to47 Umbilicalcordentanglementsandknotstwin to twintransfusionsyndromecongenitalanomaliesprematurityandintertwinlockingduringlabor 82 脐带缠绕 脐带的过度扭曲脐带螺旋消失 83 TRAP妊娠结局 胎儿镜手术 脐带结扎 孕38 周自然分娩 新生儿随访无异常 84 诊断 双胎输血综合征 TTTS 双胎之一选择性生长发育受限 s IUGR 双胎之一无心畸形 TRAP 双胎贫血 红细胞增多症序列 TAPS 双胎之一死亡单羊膜囊双胎 85 病例特点 22岁月经7 30天 自然受孕双胎31周外院B超因AFD 8 5cm 2 5cm 不除外双胎输血综合征转入我院就诊31 5周我院B超因因AFD 10 7cm 1 7cm 考虑 双胎输血综合征 期 收住院 86 MCAPSV 30 80cm s82 42cm s 87 Imageofplacenta 88 TAPS的诊断 血色素的差异 8g dl 伴有 胎盘绒毛间的血管吻合纤细1 7 Lewi 2011 89 TAPS的诊断与监测 晚期发生的胎儿血容量的不一致胎儿镜激光手术后的血管再吻合 ChmaitRH AJOG 2008 90 胎盘表面的血管吻合与TAPS 91 TAPS的产前诊断 1期 一胎儿 1 5Mom且另一胎儿1 8Mom且另一胎儿 0 8Mom3期 2期合并有血流异常4期 3期并发水肿5期 一胎儿胎死宫内 另一胎儿进行性TAPS 无羊水过多的表现 主要表现为MCA峰值血流速 PSV 92 TRAP的超声诊断 估计无心畸胎的体重W 1 66 length 1 21 length2 体重比例 50 预后不良早产羊水过多供血儿水肿 93 复杂性双胎 双胎输血综合征 TTTS 双胎之一选择性生长发育受限 s IUGR 双胎之一无心畸形 TRAP 双胎贫血 红细胞增多症序列 TAPS 双胎之一死亡单羊膜囊双胎 94 94 94 病例 胡X 30岁 自然受孕双胎孕13周MCDACRL7 8 6 9cmAFD2 7 2 0cm 95 95 病例 DifferenceofCRL 10 in13wksDifferenceofAFDwasfoundin17wkswithpyelectasisofthesmallerbaby 96 96 97 97 AFDwithGA 98 98 EFWwithGA 99 99 99 38周CS终止妊娠 体重3080g 1640g二胎儿泌尿系统梗阻 肛门闭锁 早新死 结局 100 复杂性双胎 双胎输血综合征 TTTS 双胎之一选择性生长发育受限 s IUGR 双胎之一无心畸形 TRAP 双胎贫血 红细胞增多症序列 TAPS 双胎之一死亡单羊膜囊双胎 101 单绒毛膜双胎一胎胎死宫内 坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤 贫血空洞脑 102 双胎妊娠的监测 胎儿脑缺氧难以预测胎儿贫血的宫内预测双胎妊娠的MCA PSV与单胎妊娠无明显差异 103 双胎 双绒毛膜双羊膜囊 104 鼻骨的测量 超声检查染色体异常的有效指标早孕期目测法筛查中孕期的鼻骨测量 SieroszewskiP GinekolPol 2007 105 复杂双胎的筛查 羊水量的中等差异脐带的胎盘插入位置胎儿腹围的差异 106 高危 脐带的附着位置 BCI ACI 107 羊水的观察 羊水量 AFD 早中孕 双胎 AFI羊水性状 AFIAFI 8 20cm24过多 108 总结 早孕期膜性诊断 确定高危人群16孕周高危因素的筛查 CI AFD AC动态观察 胎儿生长 羊水 DVP UA MCA 16 26孕周 妊娠晚期临床并发症的检出 109 MCA PSV与双胎妊娠的监测MonitoringofMCA PSVinMCDA 110 重点内容 MCA PSV的发展历史MCA PSV有预测胎儿宫内贫血的价值MCA PSV与复杂双胎MCA PSV的应用与质量控制 111 胎儿溶血性贫血 抗体的升高与胎儿的贫血低蛋白水肿乃至缺血性胎死宫内以往的穿刺诊断 112 临床选项 高危患者选择穿刺侵入性操作的间隔 等待水肿征象 113 MCA与贫血 G Meri UltrasoundObstet Gynecol 1995 400 405 114 Doppler 非侵入方法 115 应用MCA PSV非侵入方法 G Mari NEnglJMed2000342 9 14 116 非侵入方法预测胎儿贫血 16例患儿 10例出生时没有严重贫血 6例需要宫内输血治疗MCADoppler很好地预测胎儿贫血 100 然后是IHUV 83 脾脏大小与肝脏长度敏感度较低 66 33 DuklerD AmJObstetGynecol 2003 188 1310 4 117 应用MCA PSV预测胎儿贫血 125例胎儿 5个三级医疗转诊中心以MCA PSV确定脐血穿刺的时机35孕周前预测中 重度贫血的敏感性88 特异性87 35孕周后该方法预测贫血能力下降 TeixeiraJMA UltrasoundObstetGynecol2000 15 205 208 RolandZimmermann BJOG 2002 109 746 52 118 MCA PSV的纵向观察 LauraDetti AmJObstetGynecol2002 187 937 9 119 GiancarloMari slectureon line 120 MCA PSV应用 Rhesus Kell溶血 地中海贫血B19病毒宫内感染胎儿宫内的出血MCDA一胎胎死宫内的检测TTTS激光电凝术后 MoiseKJJr AmJObstet198 161 e1 4 121 单绒毛膜双胎一胎胎死宫内 坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤 贫血空洞脑 122 MCDA的PSV参考值 在18 37孕周 单胎妊娠MCA PSV可以用来预测双胎妊娠中的贫血18周前 双胎妊娠的MCA PSV要略高于单胎妊娠 KlaritschP UltrasoundObstetGynecol 2009 34 149 54 123 TTTS患者评价PSV的意义 4 2 供血儿 3 2 受血儿MCA PSV略有上升 P 5 受血儿MCA PSV的上升是24小时内胎死宫内的危险征象 KontopoulosEV QuinteroRA AmJObstetGynecol 2009 200 61 e1 5 124 选择性序列激光电凝术后PSV 受血儿平均MCA PSV0 97to1 15MoM p 0 0001 受血儿贫血的比例增加 increase12 2 p 0 009 供血儿平均MCA PSV平稳1 00MoM0 98MoM p 0 272 PathakB QuinteroR FetalDi