胎盘早剥-蔡煜PPT课件

1 胎盘早剥PlacentalAbruption 遵义市一医妇产科教研室蔡煜 2 教学要求 1 熟悉胎盘早剥的临床表现 诊断及鉴别诊断 2 熟悉胎盘早剥对母儿的危害及处理原则3 了解胎盘早剥的病因 病理及病理生理 3 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称胎盘早剥 4 病因 1 孕妇血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 引起远端毛细血管变性坏死甚至出血 血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿 2 机械性因素外伤 脐带过短 相对过短 羊膜腔穿刺 5 病因 3 宫腔压力骤减双胎妊娠分娩 羊水过多行人工破膜4 其他高危因素 高龄孕妇 经产妇 吸烟 可待因滥用等 6 病理改变 底蜕膜出血 形成血肿 使胎盘自附着处剥离 7 病理改变 按病理类型可分为3类1 显性剥离或外出血2 隐性剥离或内出血3 混合性出血 8 病理改变 显性剥离或外出血底蜕膜继续出血使胎盘剥离面不断扩大 形成较大胎盘后血肿 血液冲开胎盘边缘 沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出 9 病理改变 隐性剥离或内出血胎盘边缘仍附着于子宫壁上 或胎头固定于骨盆入口 使胎盘后血液不能外流 而积聚于胎盘与子宫壁之间 即为隐性剥离 10 病理改变 混合性出血由于血液不能外流 胎盘后积血增多 宫底随之升高 当出血达到一定程度 血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流 形成混合性出血 11 MixedType 12 子宫胎盘卒中 库弗莱尔子宫 胎盘早剥尤其是隐性剥离时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 胎盘后血肿增大 压力增加 使血液浸入子宫肌层 引起肌纤维分离 断裂及变性 当血液经肌层浸至浆膜层时 子宫表面可见蓝紫色瘀斑 尤以胎盘附着处为著 13 14 病理生理改变 严重的胎盘早剥 剥离处胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶 进入母体血循环 激活凝血系统 弥散性血管内凝血 DIC 激活纤维蛋白溶解系统 FDP 继发性纤溶亢进 严重凝血功能障碍 肺 肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成 造成脏器功能障碍 15 临床表现及分类 16 种类型胎盘早剥的鉴别 17 辅助检查 B型超声检查实验室检查 18 辅助检查 l B型超声检查 了解胎盘种植部位以及胎盘早剥程度 胎盘后方出现液性低回声区 界限不太清楚 胎盘增厚 明确胎儿大小及存活情况 阴性者不能排除胎盘早剥 但可排除前置胎盘 19 辅助检查 超声像 胎盘与子宫壁之间边缘不清液性低回声暗区 胎盘异常增厚 胎盘边缘 圆形 裂开 胎盘与子宫壁之间有血肿重型胎盘早剥时常伴胎心消失 20 辅助检查 实验室检查目的 了解贫血程度及凝血功能检查项目 血常规 凝血功能 肾功能 二氧化碳结合力 CO2CP 21 实验室检查重型者 DIC筛选试验 血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原测定 与纤溶确诊试验 凝血酶时间 优球蛋白溶解时间 血浆鱼精蛋白副凝试验 辅助检查 22 可疑者 可做纤溶确诊实验 血纤维蛋白原 250mg L为异常试管法 7分钟不凝固凝血功能障碍血纤维蛋白原 150mg L对凝血功能障碍有诊断意义 23 诊断 病史症状体征辅助检查B型超声检查实验室检查 24 鉴别诊断 根据病史症状体征与B超相结合作诊断轻型胎盘早剥与前置胎盘鉴别重型胎盘早剥与先兆子宫破裂鉴别 25 项目前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂诱因 经产妇多见常有妊娠期高血压病史梗阻性分娩及剖宫产史腹痛 无发病急 剧烈强烈宫缩 阵发性腹痛阴道出血 外出血 出血量隐性出血或阵发性出血少量阴道出血 出现血尿与失血症状成正比贫血程度与外出血量不成正比子宫 软 与妊娠周数一致硬如板状 有压痛 子宫下段有压痛 宫底继续升高出现病理性缩复环 胎儿 胎儿清楚 胎心一般正常出现窘迫或死亡多有窘迫阴道检查 宫口可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超 胎盘下缘达到或胎盘位置正常 无特殊变化覆盖宫颈内口有胎盘后血肿实验室检查 血红蛋白有所下降血红蛋白进行性下降无特殊变化胎盘检查 无凝血块压迹 胎膜胎盘母体面有凝血块无特殊变化破口距胎盘边缘在7cm及压迹以内 26 并发症 1 弥散性血管内凝血 DIC 重型胎盘早剥特别是胎死宫内者2 产后出血3 急性肾功能衰竭4 羊水栓塞 27 对母儿影响 母亲 贫血 剖宫产率 产后出血率 DIC发生率增高 围生儿 胎儿急性缺氧 新生儿窒息率 早产率升高 围生儿死亡率增加 28 治疗 原则早期识别 积极处理休克 及时终止妊娠 控制DIC 减少并发症 29 治疗 1 纠正休克开放静脉通路 补充血容量 输新鲜血和血浆 2 了解胎儿宫内情况 胎儿是否存活 3 及时终止妊娠方式 剖宫产阴道分娩 30 治疗 剖宫产指征 度胎盘早剥 出现胎儿窘迫征象 需抢救胎儿者 度胎盘早剥 特别是初产妇 不能在短时间内结束分娩者 度胎盘早剥 产妇病情恶化 胎儿已死 不能立即分娩者 破膜后产程无进展者 31 治疗 4 并发症的处理 产后出血 凝血功能障碍 肾衰竭 32 治疗 子宫胎盘卒中处理加强子宫收缩 子宫肌壁内注射宫缩剂 配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫 可吸收线大8字缝合卒中部位的浆肌层 不奏效行子宫动脉上行支结扎 宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出 若属不能控制的出血 或发生DIC 应行子宫次全切除 33 治疗 阴道分娩指征 度患者 以显性出血为主经产妇 一般情况较好宫口已扩张 估计短时间内能结束分娩者 产程中严密观察宫底高度 生命体征变化 阴道流血量 胎儿情况 34 治疗 4 并发症处理 1 防止产后出血加强宫缩 宫缩剂 催产素 麦角新碱 米索前列醇 应用 按摩子宫 必要时切除子宫 警惕DIC发生 35 2 凝血功能障碍处理 抗凝治疗 肝素 早期应用补充凝血因子 输新鲜血与冰冻血浆 输纤维蛋白原 3 6g 补充血小板悬液与其他凝血因子 抗纤溶治疗 在肝素化与补充凝血因子的基础上应用纤溶抑制剂 氨基己酸 氨甲苯酸等 36 3 防止肾功能衰竭尿量 30ml h 补充血容量尿量 17ml h或无尿 呋塞米20 40mg iv20 甘露醇500ml 快速静滴 必要时血液透析治疗 37 预防 建立健全的孕产妇三级保健制度 积极防治妊娠期高血压疾病 慢性高血压 肾脏疾病 行外转胎位术纠正胎位时 动作应轻柔 羊膜腔穿刺应在B超引导下进行 以免误穿胎盘 妊娠晚期或分娩期应鼓励孕妇作适量的活动 避免长时间仰卧 避免外伤等 38 总结 1 定义2 胎盘早剥主要症状是妊娠晚期痛性阴道流血 临床上分为 度 3 胎盘早剥需与前置胎盘鉴别 4 并发症 DIC 产后出血 急性肾衰 羊水栓塞 5 胎盘早剥的处理原则是确诊后立即终止妊娠 剖宫产是终止妊娠主要方式 同时应注意纠正凝血功能障碍 加强宫缩 预防产后出血和肾功能衰竭 39 病案分析 李某 女 30岁 已婚 孕2产1 因 停经伴腹渐大37 5周 血压升高12天 腹痛伴阴道流血4小时 于2009年4月12日3Am急诊抬送入院 患者LMP 2008年7月23日 停经40天出现早孕反应 3个月后消失 孕4 月感胎动 孕5月首次产前检查 测Bp90 60mmHg 12天前在当地产前检查发现Bp130 90mmHg 胎心 胎位正常 水肿 无头昏 头痛 给予休息 降压处理 11日晚11时30分突感持续性腹痛 进行性加剧 伴有恶心 呕吐 出汗及阴道流血 救护车急送我院 40 病案分析 体查 T37 R22次 分 P120次 分 Bp80 50mmHg 急性重病容 面色苍白 神清合作 心率120次 分 律齐 有 级收缩期吹风样杂音 双下肢 会阴部及腹壁凹陷性水肿 患者情绪不稳定 产科情况 腹部膨隆如孕足月大小 宫底剑下2横指 张力高 板状 子宫左侧壁有明显压痛 胎心音 胎方位不清 肛查 宫颈管未消 宫口指尖 先露高浮 门诊资料 Hb80g L WBC12 5 109 L N81 L19 Pt86 109 L 尿蛋白 41 病案分析 请提出其入院诊断 诊断依据 如何进一步检查及处理 42 病例1 26岁孕妇 孕2产1胎孕40周 因阴道流水伴随少量血性分泌物2小时 阵发性腹痛1小时入院 以往无特殊病史 孕期无特殊 入院检查 BP130 86mmHg 腹围104厘米 宫高37厘米 胎方位LOA 胎心146次 分 宫缩20秒 5分钟 子宫无压痛 肛查宫口未开 胎头S 2 骨盆外测量26 28 20 9厘米 阴道液PH 8 诊断 1 40周妊娠G2P1LOA临产2胎膜早破分娩结局 入院后4小时宫口开全 宫口开全后1小时顺利娩出一活男婴 体重3 7公斤 1分钟Apgar评7分 5分钟评10分 10分钟后胎盘顺利娩出 产后出血150毫升 检查胎盘发现边缘有陈旧性血块和压迹 面积约2 5 3 0mm2 产后补充诊断轻型胎盘早剥 新生儿轻度窒息 43 病例224岁孕妇 孕1产0胎孕30周 因腹痛伴随少量阴道流血2小时 孕早期无特殊 孕28周产检时发现胎儿臀位 产妇行胸膝卧位 29 5周复查胎位未转正 胎动较频 入院前2小时无诱因出现腹部阵痛10 20分钟一次 阴道少量流血 色鲜红 以往无特殊病史 入院检查 BP100 70mmHg 腹围95厘米 宫高29厘米 胎方位RSA 胎心140次 分 宫缩10秒 10 15分钟 子宫无压痛 肛查 宫口未开 胎头S 2 骨盆外测量23 28 19 9厘米 诊断 1 30周妊娠G1P0RSA先兆早产2 臀位妊娠结局 入院给静滴硫酸镁抑制宫缩 但效果差 于入院后3小时正式临产 5小时后宫口开全 宫口开全后2小时15分臀位助产一活女婴 体重1 8公斤 1分钟Apgar评6分 5分钟评9分 5分钟后胎盘顺利娩出 产后出血800毫升