常见结肠疾病的影像学诊断

常见结肠疾病的影像学诊断 宁波市第二医院徐重洋 结肠疾病的常用辅助诊断方法 1 结肠内窥镜检查2 实验室检查3 影像学检查 气钡双重造影检查 普通X线检查 DSA CT MR检查 超声检查 气钡双重造影造影方法的历史和发展 现代气钡双对造影 doublecontrastradiography DC 是60年代中期在日本开始应用 它将气体 阴性造影剂 充盈膨胀后在X线上形成负性背景下 由少量高质量 高浓度钡液 阳性造影剂 描写 出囊腔脏器内部各壁 线 面的全貌 可称之为 全景式 检查 在钡剂性能的改进的同时 双对比造影技术和影像认识也有了迅速发展 随着双对比造影研究和双对比造影质量的提高 现代双对比造影质量已可与内镜检查同等水平 已成为胃肠道疾患诊断的首选方法 优点 1 可早期发现细微病变 在清晰的双对比影像上可显示结肠无名沟 小区这样的微小结构 使淋巴滤泡增生那样的细微隆起病变的诊断成为可能 2 影像极为清晰 由于双对比造影有阴性造影剂的作为背景衬托 提高了对比度 使造影图像更加清晰 3 能够较确切的判断病变范围 4 能较准确的了解病变治疗或缓解情况 5 可缩短检查时间 结肠检查前准备及其操作程序 造影前肠道清洁 一般不用清洁灌肠法 而是采用饮水 饮食控制 口服泻药等综合方法 已达到肠道清洁的目的 对于年老体弱者 可行清洁灌肠 于灌肠后1 2H再做检查 造影剂 要求流动性好 粘膜面附着性好 颗粒细而均匀 浓度 m V 为60 80 灌入量约350ml 插入肛管 用适当的压力注入钡剂 钡剂灌至横结肠脾曲段即可停止灌钡 缓慢注入空气 透视下观察气量 待肠管基本充气扩张 即可拔取肛管 注意 钡剂到达右半结肠主要靠体位引导 单靠空气压力则可能使气量过多 导致病人不能耐受 也可能由于压力过大 钡剂通过回盲瓣进入回肠 导致影像重叠 从而影响对疾病的诊断 让患者从右向左翻滚2 3周 使钡剂充分涂于肠壁上 与气体形成良好的对比 观察程序 常用体位 八相二十四位法直肠仰卧位及俯卧位 直肠双侧位 4乙状结肠平卧双斜位 立位 3升结肠 横结肠及降结肠仰 俯卧位 6肝曲 脾曲平卧双斜位 伴卧双斜位 立位双斜位 6回盲部仰 俯卧位 双斜位 立位 5必要时可以加排空粘膜像主要目的 观察每段结肠的形态 要求尽量观察到充盈像及双对比像 结肠疾病的分类 1 正常结肠2 结肠炎性改变 感染性肠炎伪膜性肠炎坏死性小肠结肠炎克罗恩结肠炎溃疡性结肠炎缺血性结肠炎放射性结肠炎其他结肠炎3 结肠息肉4 结肠癌5 其他结肠肿瘤6 憩室病 7 阑尾炎8 腹膜假性黏液瘤9 结肠黑变病10 肠壁囊样积气症11 肠扭转12 肠套叠13 先天性巨结肠症14 假性肠梗阻 慢性便秘和后天性巨结肠15 干预后表现和异物 正常结肠大体解剖及血液供应 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 正常结肠的X线表现 结肠结核 结肠结核 肠结核 Intesinaltuberculosis 大多继发于肺结核 感染途径有二 一是吞食了带有结核杆菌的痰液和食物 另一是由淋巴或血行播散所致 少数病例可因腹腔内其它器官罹患结核而蔓延至肠管 如肠系膜淋巴结核 腹膜淋巴结核及子宫输卵管结核等 肠结核通常见于小肠 但结肠也可受累 同小肠一样 结肠结核也可表现为增生性 溃疡性或混合性 在我国 肠结核的发病率现已明显下隆 其临床症状常见有腹痛 多在下腹部 尤以右下腹 伴有腹泻 或腹泻与便秘交替发生 还有低热 食欲减退 消瘦等症状 增殖型肠结核主要表现为非特异性右下腹到包块 常常提示病变部位为盲肠 盲肠病变时常伴有回肠受累 影像学表现可以为非特异性而且易与克罗恩病混淆 结肠结核X线表现 溃疡型肠结核常累及见于回肠下段 回盲部 盲肠及升结肠 表现为1 肠管痉挛收缩 张力增高 有激惹征象 粘膜皱襞紊乱 2 回肠末端 盲肠及部分升结肠始终充盈不良或收缩成细线状 而其上下肠管则充盈正常 此改变是激惹征象 又称之为跳跃征 3 当肠管充盈时 其肠管边缘呈不规则锯齿状 病变段粘膜纹紊乱增粗 有时可见小龛影 4 有时发现回盲部能扩张 无器质性狭窄 但该处粘膜纹紊乱 气钡双对比检查可发现小龛影 增殖型结核好发于回肠末端 盲肠亦常有病变 主要表现为管腔狭窄及缩短变形 1 单纯性增殖结核 激惹征多不明显 若伴有溃疡时 则可有激惹征 表现为粘膜皱襞紊乱 增生 呈小息肉样的充盈缺损 2 由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生 肠壁增厚致肠管狭窄 重者可出现部分梗阻 回盲瓣受侵时 表现为增生肥厚 在盲肠的内侧壁呈凹陷变形 影响小肠排空 3 病变累及盲肠和升结肠时 可见管腔狭窄 缩短 粘膜皱襞紊乱增生 多数息肉样充盈缺损 须与肠癌相鉴别 若病变侵及回盲瓣与回肠 则多考虑为结核 4 钡灌肠时上述征象仍存在伴有肠管粘连时 可见肠管排列紊乱 积聚一起 肠袢相互之间不易分开 并有压痛 如有腹水 可见肠曲间距增宽 呈飘浮状 肠曲亦可被腹水挤集于中腹部 而盆腔内常无肠曲 结核性结肠炎 显示中段结肠狭窄 边界清楚 并有浅表溃疡 增生性结肠结核累及升结肠 克隆氏病 克隆氏病 Crohn sdisease 又称局限性肠炎 Regionalenteritis 是一种病因不明的非特异性炎症 好发于回肠末段 其次为空肠及右侧结肠 少数病例见于十二指肠 胃和食管 主要病变为肠管单发或多发性节段性肉芽肿病变 导致纤维化和肠腔狭窄 多见于成人 病理 本病的早期病理为受累肠段粘膜下层炎症水肿 X线表现为肠粘膜皱襞增粗 变平及消失 病变段长短不一 可有数cm至数10cm不等 形态较固定 蠕动亢进 病变发展引起肠壁增厚 粘膜面形成溃疡及肉芽肿结节 溃疡大多为纵形裂隙状 较深的溃疡可穿破肠壁形成瘘管及粘连 X线表现 1 受累肠段狭窄 蠕动消失 肠壁增厚 肠间距增宽 其近侧肠管常有不同程度的扩张和蠕动增强 2 病段肠管因溃疡龛影 轮廓呈锯齿状或尖刺状突起 3 病段肠管因有肉芽组织增生 出现小息肉状或卵石样充盈缺损 如果病变附近肠管粘连 在检查时推压肠曲不能使其彼此分开 常并发脓肿 瘘管 内 外瘘 及肠梗阻等症状 回肠末端狭窄 升结肠 横结肠和降结肠可见大量的阿弗它溃疡 克隆氏病大体标本 显示典型的鹅卵石样外观 匍行溃疡 肠结核与克隆氏病的 线鉴别要点 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎为一组原因不明的原发于结肠的慢性非特异性炎症性疾患 其特点是侵犯结肠粘膜 以弥漫性溃疡糜烂为主 累及结肠一部或全部 临床 发病以20 40岁多见 无明显性别差异 起病缓慢 病程长 主要症状为腹泻 血性粘液便 其次为腹痛 左下腹痛 排便后缓解 可伴随其他消化道症状 纳差 恶性 呕吐 腹胀等等 此外还可以出现自身免疫反应状态 如大关节炎 皮肤结节红斑 口腔溃疡等 病理 病变早期粘膜充血 水肿 变厚 继而形成多发细小脓肿 破溃后形成小溃疡 可融合为大溃疡 病变位于粘膜层 也可以深达粘膜下层 急性重症病例可侵及肌层及浆膜层 病变晚期由于肠壁肌层增生肥大及一定程度的纤维化使结肠出现管壁增厚管腔狭窄 肠管变形 僵直缩短 可以并发顽固性出血或中毒性巨结肠 病变早期好发于左半结肠 以后从左向右发展 侵及横结肠 右半结肠甚至末段回盲 回流性肠炎 与克罗恩病不同 溃疡性结肠炎的炎症局限于粘膜 溃疡很少超出粘膜下层 并且不会出现裂隙 X线表现 结肠有刺激性痉挛 示钡剂迅速由左侧结肠流入横结肠及升结肠 患处肠腔边缘粗糙 结肠袋变浅或消失 粘膜皱襞紊乱或模糊不清 边缘可见锯齿状不规则龛影 钡气双重造影可显示多数钡点状的龛影其间夹以大小不等的颗粒状充盈缺损是为假息肉征 在假息肉较多的区域可呈现峰窝状透光区 慢性晚期病例 肠壁增厚 肠管缩短 粘膜皱襞及结肠袋消失 肠腔变窄 肠管舒张及收缩均差 状如皮管 称硬管征 X线表现 1 龛影 1 浅表的小龛影 粘膜表面呈细颗粒状 切线位见细小的刺状影 2 中小龛影 正面见直径2 3cm大小的粟粒状钡斑 侧面观见许多棘刺状的龛影 3 大深的龛影 形态呈短管状 不规则钡斑 侧面乳头状 窄口宽底的龛影 三种在同一病例中可同时存在 2 假性息肉状改变 结肠内出现弥漫性似蜂窝状的充盈缺损 有的圆 有的呈杵状3 肠管变形 肠管呈向心性狭窄 变直不能扩张 结肠带形态消失 肠管变短三大征象可交替存在与同一病例 粘膜呈颗粒状 横结肠袋消失 粘膜呈颗粒状 轻中度结肠炎的过度 结肠癌 结肠癌 Carcinomaofcolon 是常见的消化道癌肿 由于转移较晚 早期诊断 及时手术 疗效较好 结肠癌好发生在直肠和乙状结肠 约占70 左右 其次是在盲肠 升结肠等处 常继发于肠血吸虫病 息肉和溃疡性结肠炎 X线检查在临床尚无明显体征前即可发现 结直肠癌的症状取决于病变的部位 一般地 远端肿瘤表现为排便习惯改变和便血 而近端肿瘤症状出现较晚 可以表现为梗阻或贫血 偶尔会见到直肠肿自肛门部脱出 也有一些患者首先表现为转移 从诊断意义上讲 便血是最有价值的症状 而在人群筛检时 发现潜血阳性是有价值的 体格检查通常是正常的 但也可发现贫血 可触及的腹块或转移引起的肝脏肿大 直肠指检和乙状结肠镜可以初步诊断 确诊需要活检 钡灌肠也可检查近端结肠 在确定肿瘤部位方面可以优于普通结肠镜 但由于结肠镜既可行组织活检又可以同时切除存的息肉 显然是最佳选择 用钡剂灌肠可显示癌肿的形态 范围及整个结肠的情况 气钡双重造影有利于发现早期较小的病变 提高X线诊断正确率 病理改变分三型 1 增生型肿瘤增生如菜花状 且突入腔内 基底宽 该处肠壁增厚 肿瘤表面可光滑或有浅溃疡 2 浸润型癌肿生长主要沿肠壁浸润使肠壁增厚 可发生于粘膜层 以后迅速向粘膜下层发展 也有的主要以粘膜下层浸润为主 病变常绕肠壁环形生长以致肠腔呈环形狭窄 3 溃疡型肿瘤如碟状生长 表面有大而深的溃疡 局部肠壁有浸润变硬以致肠腔狭窄 X线表现 X线表现 依据各型病理形态 X线征象虽然各异 但有共性的改变 1 腔内不规则充盈缺损为局部管壁癌肿生长突入管腔所致 在双对比像上则为块影或环形影 粘膜皱襞破坏消失 管壁僵直 轮廓不规则 局部结肠袋消失 如肿瘤较大 可使钡剂通过困难 病变部位常可扪及肿块 2 肠腔狭窄常是癌肿沿管壁浸润生长为主 狭窄可偏于一侧或形成环状狭窄 其轮廓可以光滑整齐或不规则 肠壁僵直 粘膜皱襞破坏 病变段与正常段分界清楚 狭窄严重时易造成梗阻 使钡剂完全不能通过 3 龛影形成 其龛影形状多不规则 位于腔内 其周围有结节状隆起 呈不同程度的充盈缺损和狭窄 肠壁僵硬 粘膜皱襞破坏 结肠袋消失 乙状结肠环形占位 边缘呈板架状 可见到粘膜结节 呈现典型的 苹果核 样征 直肠占位 呈不规则偏心性充盈缺损 周边可见环堤征 指压征 乙状结肠病变呈 鞍状 改变 升结肠肝曲段占位 钡剂通过障碍 呈完全梗阻状 结肠炎和结肠癌都表现为肠管狭窄 一般炎症病变范围较广 狭窄段从正常处逐渐移行 界限不清 其形态可有些变化 肠癌所致肠腔狭窄 界线清楚 其形态也较固定 结肠息肉 结肠息肉 pllypofcolon 是胃肠道最常见的良性肿瘤 好发生在直肠和乙状结肠 也可广泛分布于全部结肠 多单发 也可多发 如息肉广泛累及全部结肠甚至小肠 称为息肉病 有一定的遗传因素 结肠息肉分为肿瘤性 错构瘤性 炎性或增生性 大多数肿瘤性多为腺瘤 但其它的一些不常见的肿瘤也可见到 错构瘤性息肉见于少年息肉病和黑斑息肉综合征 炎性息肉和增生性息肉见于炎性肠病 其中前者还可见于良性淋巴性息肉病 腺瘤性息肉 腺瘤性息肉可以引起血便 偶尔会出现肠套叠 甚至脱出体外 但最值得注意的是它易恶变的特点 腺瘤性息肉表现为腺管状占75 绒毛状占10 其余为绒毛腺管状 绒毛状腺瘤变的风险最高 而且恶变与肿瘤大小相关 尤其是当腺体直径大于2cm时恶变的几率显著增加 尽管对于较小的息肉 5mm 的病程目前并未确定 但只要发现腺瘤性息肉即应切除 定期进行随访复查是非常必要的 随访的最佳安排取决于组织学特征和切除的息肉数目 典型的管状腺瘤直径小于15mm 带蒂 表面呈分叶状 绒毛状腺瘤则较大 无蒂 且表面不规则 息肉表面可发生糜烂或溃疡 两类腺瘤性息肉均可发生恶变 X线表现 钡灌肠是诊断息肉的重要方法 肠道的清洁处理又是钡灌肠成功的关键 息肉在充盈像时 显示为圆形充盈缺损 轮廓常光滑整齐 但充盈像上较小的息肉常被掩盖 往往加压才显示 双对比像上 息肉呈轮廓光滑的圆形或椭圆形的软组织块影 周围有薄钡环绕 带蒂息肉有一定的可动性 并有一带状蒂影将块影悬挂于肠壁上 息肉病则显示大小不一 密集分布或稍有间距的有如葡萄状的环形透光影 充满肠腔 管状腺瘤 呈 圆顶礼帽 状 带蒂绒毛腺管状腺瘤 多发管状腺瘤 关于息肉恶变的诊断 有下列几个征象值得考虑 1 息肉较大且基底较宽 有人认为 3cm的70 8