低分子肝素在肾脏疾病中的应用

,低分子肝素在 肾脏疾病中的应用,肝 素 发 展 历 史,1916 Mc lean 发现一种抗凝物质-磷脂体1918 Howell正式命名肝素1930 Charles Best 从牛肺脏中大量提取肝素1935 Jean Choay 将肝素应用于临床1940 肝素治疗实验性肾小球肾炎有效1942 Kolff 用其进行急诊血透1965 Halpern 等证实肝素能明显减轻抗基底膜肾炎模型的肾脏病变1972 Wardle 等报道肝素能阻止急进性肾小球肾炎患者肾功能的恶化1978 低分子肝素(Fraxiparine)问世1986 低分子肝素(Fraxiparine)应用于血透1993 低分子肝素(Fraxiparine)应用于深静脉血栓（DVT）1994 低分子肝素用于治疗增殖性肾炎,普通肝素的基本药理作用,抗凝、抗栓、促纤溶作用抗炎作用调节细胞增殖作用扩张血管与降压作用对脂质代谢的影响调节细胞外基质的代谢,抗 凝、抗 栓、促 纤 溶 作 用,催化AT-III灭活IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa； 中和内皮细胞的电荷； 催化肝素辅助因子II灭活凝血酶； 抑制脂多糖、INF-r诱导的MTF，PAI-2表达； 直接抑制血小板粘附； 促进TFPI释放；,对 肾 脏 的 有 益 作 用,肝素,血栓,细胞增殖活化,细胞外基质降解,抗栓,抑制,增强,抗 炎 作 用,抑制炎症趋化： 干扰粘附分子（L-selecin、P-selectin） 抑制趋化因子（MCP-1） 抑制合成炎症因子（TNF-、IL-4、IL-6） 抑制分泌组织蛋白酶（cathepsin G、NAG、 弹性蛋白酶） 抑制补体活化 阻止CIC与肾小球基底膜结合,调 节 细 胞 增 殖 作 用,小剂量肝素： 抑制系膜细胞和血管平滑肌细胞增殖 促进内皮细胞和成纤维细胞增殖,大剂量肝素： 抑制内皮细胞增殖,扩 张 血 管 与 降 压 作 用,直接活化bFGF受体促进bFGF与其受体作用促进内皮细胞释放NO促进cAMP的形成促进ATP敏感钾通道活化,血管平滑肌松弛,调 节 细 胞 外 基 质 的 代 谢,细胞外基质减少,合成减少,降解增加,逆转IV型胶原mRNA高表达,阻断IV型胶原形成胶原纤维,促进内皮细胞表达t-PA,促进MMP-9表达,普 通 肝 素 的 缺 点,易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨基质形成，促进骨质吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能,低分子肝素1长固定高无需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血浆半衰期清除速率生物利用度aPTT 监测对 PF4 的敏感性对血小板抑制作用,普通肝素=1短不固定低需要高大,肝 素 与 低 分 子 肝 素 的 不 同,内源系统,外源系统,XIIa,XIa,IXa,IIa,Xa,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,VIIIa,XII,XI,IX,VIII,VIIIa,VIIaTF,TENASE,凝血酶原酶,接触因子,V,Va,Ca2 PL,.,X,低 分 子 肝 素 的 作 用 机 制,注：以下以克赛为例,作 用 机 理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity,Anti-IIa activity,.,.,.,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,0,MW,Acivity(U/mg),低 分 子 肝 素 的 优 点,不易引起出血并发症相对生物半衰期长不易导致骨质疏松具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,与普通肝素相比较,生产制造过程 肝素的来源 盐的性质 平均分子量，分子量分布 分子链末端的结构 抗Xa:IIa活性比值 药代动力学，药效学特性 临床循证,低分子肝素间的不同,克赛和速碧林有什么不同,解聚方法不同法安明是采用硝酸解聚法制备而得的低分子肝素钠盐速碧林是采用硝酸解聚法制备而得的低分子肝素钙盐（亚硝酸化合物是进行从普通肝素解聚为低分子肝素的生产过程中所使用的一种物质，亚硝酸化合物是一种致癌物质，因此其在低分子肝素中的含量应严格控制）克赛是将来自猪肠黏膜的肝素苯甲基酯进行碱性降解而制得的低分子肝素钠盐,克赛和速碧林有什么不同,制备工艺不同克赛通过碱性解聚法制得，其分子片段的未降解端有双键结构，完整的保留有两个活性位点，可以有效的和ATIII结合速碧林通过硝酸解聚后，通过亚硝酸脱氢基的作用，会破坏一个活性位点，最终只有一个活性位点和ATIII结合,J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins. Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克赛,Dalteparin法安明,Parnaparin栓复欣,ardeparin,tinzaparin,CY 222,certoparin,Heparin (PM)普通肝素,低分子肝素的分子量分布,各种低分子肝素性质比较,低分子肝素 商品名 抗Xa:抗Iia 平均分子量 Enoxaparin Lovenox 4:1 4170 Clexane Dalteparin Fragmin 3.5:1 5000 Nadroparin Fraxiparine 3.2:1 4500 Logiparn Tinzaparin 1.9:1 4500 Ardeparin Normiflo 2.0:1 6000,低分子肝素的临床应用,低分子肝素临床应用优势,生物利用度高半衰期长出血危险小剂量个体化可皮下注射,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗炎作用,内皮细胞 促进过氧化物歧化酶释放 保护内皮细胞不受氧自由基损伤 血小板 抑制中性粒细胞活化血小板 增强NO的作用 抑制内皮素的作用 补体 抑制二种途径的补体活化 酶 抑制酶的表达：包括 肝素酶 金属蛋白酶 组织蛋白酶 中性粒细胞酶 弹力酶等,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗炎作用,中性粒细胞 抑制PMNs趋化 抑制PMNs活化 阻止细胞内酶的释放淋巴细胞 抑制其介导的自身免疫反应凝血作用 抑制其导致的炎症反应,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗增殖作用,抑制G1期细胞增殖抑制钙离子转运抑制蛋白激酶C抑制原癌基因表达,抑制醛固酮合成 促进心钠素释放 刺激肾内多巴胺的合成,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 利尿作用,LMWH可减轻肾小球系膜增殖硬化,在Thy1.1肾炎模型中LMWH可明显减少肾小球细胞数，抑制系膜细胞增殖和表达-平滑肌动蛋白等，导致系膜溶解增加，细胞外基质IV型胶原纤连蛋白积聚减轻，还可增加MMP-9mRNA的表达。,凝血酶纤维蛋白致肾毒性作用机制,肾小球血管丛血栓形成 缺血性损伤,诱发血中单核-巨噬细胞的趋化作用,对肾脏固有细胞的毒性作用,凝血酶细胞生物学效应(1),内皮细胞,诱导细胞粘附分子的表达诱导多种细胞因子的表达增加血管的通透性,单个核细胞/巨噬细胞、淋巴细胞,细胞增殖产生多种细胞因子化学趋化作用,成纤维细胞,细胞增殖产生多种细胞外基质化学趋化作用,血管平滑肌细胞,细胞增殖细胞收缩产生细胞因子产生细胞外基质成分,凝血酶细胞生物学效应(2),纤维蛋白原细胞生物学作用,致有丝分裂作用,促血管活性物质释放,对细胞迁移的影响,凝血酶促进肾小球ECM沉积,直接作用,间接作用,刺激多种ECM成分的合成如FN、LN、Col-1、4，纤维蛋白原,诱导其他致纤维化因子的表达如TGF-，诱导PAI-1，抑制PA及纤溶酶活化及MMP及其他蛋白酶的活化，诱导TIMP,对 内 皮 细 胞 的 作 用,促进纤维蛋白形成，并沉积于内皮细胞表面,凝血酶,内皮细胞上特异性受体,促进内皮细胞增殖,内皮细胞激活,内皮间隙增大,及生物活性分子渗透到内皮细胞下,炎性损伤,损伤内皮功能,诱导内皮细胞 P-E-选择素、ICAM-、VCVM- 过分表达,促进炎性细胞粘附,导致内皮细胞脱壁,血管基膜裸露,放大凝血过程,诱导内皮细胞表达PAI-1,降低局部纤溶酶活性,纤维蛋白沉积,+,促进炎性细胞,纤维蛋白,内皮细胞,作为内皮细胞铺展、增殖、临时基质,促进血管样结构形成,覆盖在肾小球内皮细胞表面,破坏内皮细胞单层结构,内皮屏障作用,覆盖在肾小球内皮细胞表面,ICAM-2表达,介导炎性细胞浸润,炎症反应,+,对 肾 小 球 系 膜 细 胞 作 用,凝血酶,系膜细胞表面相应受体,促进系膜细胞增殖,促进系膜细胞表达明胶酶 B,细胞外基质降解,干扰细胞外基质的生理降解过程,诱导金属蛋白酶抑制物TIMP-1 及 TIMP-2 的生成,肾小球硬化,肾小球结构重塑,+,凝血酶,+,系膜细胞表面相应受体,上调tPA及PAI-表达 (1:100),肾小球内纤维蛋白沉积增加,局部纤溶活性降低,系膜基质降低减少,细胞外基质积聚,结构重塑,肾小球硬化,LMWH在肾脏疾病中的应用,低分子肝素在肾病综合征中的应用 低分子肝素在肾炎中的应用 低分子肝素在血透中的应用 低分子肝素应用中注意事项,低分子肝素 在肾病综合征中的应用,肾 病 综 合 征,大量蛋白尿（3.5g/d） 低蛋白血症（30g/L） 水肿 高脂血症,诊断标准：,血栓形成、栓塞是肾病综合征的重要并发症,血 栓 形 成 类 型,1 血栓形成发病率在10%-40%。2 血栓形成类型,肾静脉血栓肢体深静脉血栓形成肺梗塞其他部位静脉形成动脉血栓形成,血栓形成、栓塞的机理,促凝物质的增多（Fib、因子）抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤,肾 病 综 合 症 的 抗 凝,一般治疗： 低脂饮食、戒烟戒酒、控制体重对症治疗： 降压、降脂、纠正低蛋白、合理应用利尿药抗凝治疗： 小剂量阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素 目前国内提倡应用低分子肝素,低 分 子 肝 素 的 治 疗 机 制,LMWH +NS,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,低分子肝素(克赛)在肾病综合征中的应用,*,*,*,*,*,*,李丽慧 中国实用内科杂志 2000年4月 第20卷 第4 期,低分子肝素在肾病综合征中的应用,LMWH皮下注射较静脉注射效果好 LMWH溶栓作用通过促进内皮细胞合生t-PA，皮下注射后内皮细胞缓慢吸收，其细胞内浓度可比血浆中高100倍，而静脉注射后t-PA与AT形成1：1复合物减少内皮细胞的吸收。皮下注射以40mg/12h效果最好 LMWH的半衰期为12小时，因此以1/12h的给药方法最为合理，效果也最好。,李丽慧 中国实用内科杂志 2000年4月 第20卷 第4 期,肾 病 综 合 征 抗 凝 时 机,血浆白蛋白6g/L抗凝血酶浓度1mg/L,低分子肝素在肾病综合征中的应用,低分子肝素在肾炎中的应用,低分子肝素在肾炎中的应用,狼疮性肾炎,肾小球内凝血肾小球基底膜负电荷纤维蛋白沉积炎症因子活化,低分子肝素在肾炎中的应用,慢性肾炎,在慢性肾炎残余肾功能损伤机制中，血液粘滞度升高是一个不可乎视的重要因素，因此，对于非血透慢性肾炎患者的抗凝治疗也很重要，低分子肝素对慢性肾功能的治疗正处于尝试阶段。,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,对照组以激素为基本治疗，并用环磷酰胺每月1.0g静脉注射6次，口服洛汀新10mg/d治疗组是在上述药物治疗基础上加用低分子量肝素 (Enoxaparin)，根据体重每日 0.1mg/10Kg皮下注射，酐清除率20ml/min 者剂量减半。,杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,尿蛋白肌酐清除率(g/24h)(ml/min)对照组0周205.810.69 59.504.434周20 4.600.71* * 62.434.738周14 3.981.10* * 58.576.5312周7 4.531.49* 57.007.93观察组0周216.220.89 50.106.194周21 2.770.59* * 56.106.108周11 3.100.68* * 57.208.5312周7 2.370.84* 58.3411.13,组别例数,注：配对检验治疗前后比较，*P0.05，* *P0.01；两组治疗前后差值比较，P0.05。,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,为低分子量肝素治疗开始时间与低分子量肝素治疗前比较，*P0.01,低分子量肝素治疗前后尿蛋白定量和肌酐清除率的变化,尿蛋白肌酐清除率,肌酐清除率(ml/min),时间(周),尿蛋白定量(g/24小时),杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,低分子量肝素同样具有抗炎、抗增殖作用，可抑制系膜细胞增殖和细胞外基质合成，可促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血药代动力学研究证实，即使肾功能明显损害时(肌酐清除率15ml/min)也可安全使用，因此低分子量肝素完全有可能代替普通肝素治疗肾小球疾病,杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,LMWH 对 糖 尿 病 肾 病 作 用,防止链脲佐菌素糖尿病大鼠系膜基质扩张 防止肾小球基底膜增厚 恢复肾小球基底膜上的阴离子电荷屏障 减轻糖尿病大鼠蛋白尿的产生,低分子肝素在血透中的应用,血液透析时的抗凝,肝素抗凝法 枸椽酸抗凝法 前列腺素抗凝法 其它抗凝法（水蛭素、噻氯匹定）,目前应用最广泛的仍为肝素抗凝法，且低分 子肝素已逐渐增多,低 分 子 肝 素 剂 量 与 用 法,血透时预防血凝块形成,低分子肝素对血透中的影响,于平 中华器官移植杂志 1998年7月 第19卷 第3期,0级：无凝血块1级：数根纤维凝血2级：成束纤维凝血(需生理盐水冲洗)3级：完全凝结,透析器内凝血情况(%),012Enoxaparin组*88.99.51.6UFH组37.857.84.4,*P0.01。,丁小强 中国临床医学杂志 1998年12月第5卷 第4期,肝素在高危出血倾向患者血透中的应用,肝素在高危出血倾向患者血透中的应用,与无肝素透析比较，应用LMWH(Enoxaparin)血液透析，体外循环凝血现象少，透析器复用次数增多，尿素氮肌酐清除率高(P0.01,P0.001)，透析后空心纤维容积下降百分比小(P0.001)。,透析器内凝血情况(%),012无肝素组 34457低分子肝素组 * 81364(Enoxaparin),*P0.01。,万建新 中国现代医学杂志 2000年6月第10卷 第6期,*,*,*,*,*,*,*,*,袁伟杰 上海地区透析患者血脂改变的调查 Chin J Nephrol,MHD,透 析 患 者 血 脂 情 况,袁伟杰 上海地区透析患者血脂改变的调查 Chin J Nephrol,MHD 患 者 血 脂 动 态 变 化,SH与LMWH对血透患者血脂的影响,袁伟杰 中华肾脏病杂志 2000年6月 第16卷 第3期,TC：血透患者与正常人及两种肝素间均无明显差异TG：血透患者与正常人及两种肝素间均存在明显差异,SH与LMWH对血透患者脂蛋白的影响,袁伟杰 中华肾脏病杂志 2000年6月 第16卷 第3期,SH与LMWH对血透患者脂酶的影响,袁伟杰 中华肾脏病杂志 2000年6月 第16卷 第3期,低分子肝素对血透患者血小板数量及平均体积的影响,尿 毒 症 时 血 凝 学 异 常,血小板功能障碍与肾功能减退的程度有关。当Scr10mg/dl时，血小板功能正常； Scr10mg/dl时，血小板功能异常。,血 小 板 异 常 的 原 因,原因涉及多种因素，如尿毒素、代谢性酸中毒等。对于血液透析患者来说，还要考虑抗凝剂应用对血小板负面影响。肝素对血小板的副作用“肝素诱导的血小板减少症（HIT）”,对象,49例维持血液透析患者，男性20例，女性29例，年龄4576岁，平均56.7岁。透析时间在15年，平均2.3年。分为普通肝素组（UFH，24例）与低分子肝素组（LMWH，25例）。所有患者均使用促红细胞生成素。,观察时间与指标,分别在使用抗凝剂3月前后，于透析前抽血检测血小板计数（PLT）、血小板平均体积（MPV）。,结 果,两组患者在使用抗凝剂前血小板计数均较正常值低（p0.05）使用抗凝剂后，两组患者血小板计数较使用前没有显著改变；且两组间比较也没有显著差异。,两组患者MPV使用抗凝剂前均高于正常对照两组患者血小板MPV在使用抗凝剂后均较使用前减小使用UFH组患者血小板MPV显著低于LMWH组患者MPV（p0.05）,LMWH、UFH对血小板PLT、MPV的影响,*p0.05 vs control； p0.05 使用后vs使用前； p0.05 HMWH vs UFH,血小板平均体积在使用抗凝剂前比正常对照组显著增大，在使用抗凝剂3月后，MPV均显著减小。同时，使用低分子肝素患者的MPV较使用普通肝素患者MPV大，差别显