胎---儿---窘---迫PPT课件

.,1,胎儿窘迫FetalDistress,胶州市人民医院臧丽,.,2,概念,胎儿在子宫内缺氧和酸中毒所致的一系列病理状态，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。发生在孕期，为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。现实问题:1、诊断过度剖宫产首位原因2、诊断不及时围产病率、死亡率高,.,3,胎儿血氧供应,胎盘的结构1、胎盘的母体部分底蜕膜：蜕膜间隔将胎盘分成20-30个母体叶，间隔不超过胎盘厚度的2/3，上1/3是互相沟通的，子宫螺旋动脉分支穿透蜕板进入一个小叶，向绒毛间腔射血，称子宫胎盘动脉。,.,4,2、胎盘的胎儿部分绒毛板、绒毛干及其分支、终末绒毛网组成。绒毛主干形成初级、次级和三级绒毛干，其分支向绒毛间腔伸展，形成终末绒毛网。一个初级绒毛干及其分支组成一个胎儿单位（胎儿叶）；一个次级绒毛干及其分支组成的胎儿小叶称胎儿亚单位。一个胎盘约60-80个胎儿叶，200个胎儿小叶组成。蜕膜间隔可将几个胎儿叶分隔成母体叶。,.,6,母体胎盘循环子宫胎盘动脉以500-600ml/分的流速向绒毛间腔射血，比非孕期子宫血流增加10-12倍。绒毛间腔的容积为125-150ml，所以其间血液每分钟可以更新3-4次。循环的生理基础是压力差，螺旋动脉60-70mmHg,绒毛间腔9-14mmHg，子宫胎盘静脉8mmHg。,.,7,胎儿胎盘循环,胎儿心脏向脐动脉搏血，以500ml/分流速至胎盘，终末为绒毛内毛细血管，与母体交换后经脐静脉胎儿。脐动脉压力60/30mmHg，脐静脉20mmHg。,.,8,母子间的气体交换,单纯扩散通过绒毛的血管合体膜（合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、胎儿毛细血管基底膜及毛细血管内皮五层胎盘屏障）。由于O2压力梯度差（95-40-26mmHg）和CO2梯度差（32-40-48mmHg）。,.,9,正常情况下，母亲可供胎儿所用的氧为7-8ml/kg.分，而胎儿代谢需氧约为5ml/kg.分。绒毛间腔血流量足够，通常仅50%参加代谢，应激时可利用另50%。,.,10,病因,母血含氧量不足或母血容量不足。胎盘循环障碍及功能不全,胎盘阻力,绒毛间隙血流量。胎盘有效面积的减少：胎盘肿瘤胎儿胎盘循环障碍脐血管通畅性受阻胎儿心脏结构或功能异常其它因素：产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。,.,11,病理生理变化,缺氧早期血液动力学变化（潜水反射)缺氧加重代谢性酸血症脏器受损，尤其缺血缺氧性脑病，甚至胎死宫内或致残。,.,12,诊断,国内外尚无统一标准原因：1、检测手段的利用很不平衡；2、各种现有监测手段均存在假阳性和假阴性；3、判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。诊断应根据监测方法的结果综合临床全面分析。,.,13,（一）、胎动计数,胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一，强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃和减少时需用其它客观方法评估，胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。胎动过少的标准不统一，胎动过频也无确切界限，精确计数有一定困难，重要的指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。胎儿的整体运动不受母血糖的影响，肢体运动、呼吸运动在母血糖不低于45mg/dl时也不受影响。,.,14,（二）、羊水量,羊水过少和围产病率升高密切相关，和胎儿异常也密切相关，如FGR、畸形等。羊水少孕中期注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；孕末期作为慢性缺氧的一个指标。,.,15,B超半定量测定方法,Chamberlaia提出最大羊水池深度（MVP)1cm过少，1-2cm偏少，2-8cm正常，8cm羊水过多。作者发现羊水1cm和1-2cm围产死亡分别增加47倍和13倍，羊水8cm增加1倍多。缺点：、孕周不同MVP有很大差异用同一标准欠合理；、1cm占足月妊娠的1%以下。,.,16,Phelan等提出羊水指数（AFI)（有危险因素的孕妇）羊水过少5cm羊水过多18cm警戒5-8cm正常8-18cmMoore等（1990）正常人群羊水过少7cm（5cm仅占1%）羊水过多21cm（18cm，15%以上）,Magnn(2000)正常妊娠不同孕周MVP及AFI参考值孕期羊水指数正常值,孕期羊水池最大垂直深度,.,19,羊水量测定的间隔,Lagrew10000次AFI测定：41周，AFI8cm，4天内羊水过少发生0.5%;Wing41周，AFI8cm，4天内羊水过少发生1.7%;41周，每周AFI下降25%。因此，一般认为：AFI8cm可1次/周，如41周或AFI8cm应2次/周。,.,20,（三）、羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染12%-22%。1、胎便污染和胎儿缺氧有一定关系；2、胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟；3、脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强。新生儿窒息率3%-10%。,羊水胎便污染,环境因素酸血症MAS高碳酸血症胎儿呼吸吸入胎便至胎肺,.,22,Parkland医院（1996）8000名羊水污染产妇中发生MAS的新生儿脐血血气分析显示急性酸血症（pCO2）多数为呼吸性酸血症而不是纯代酸。胎羊实验证实：高碳酸血症胎羊打嗝羊水吸入胎便吸入MAS。羊水中胎便是胎儿的有害环境，而不是先前已有受损的标志。关键：及时发现胎儿有无酸血症。,（四）、胎心监护,1、胎心的调节和控制判断胎心变化的意义时应分析影响因素，区分生理或病理，以便干预适度。,.,24,2、监测方法(1)、听诊法(2)、CTGNST开始孕周及判断标准1997年NICHD有关胎心监护会议上确定：反应型32周10bpm胎动时可伴轻度自然减速；32周15bpm,15sec,2次/20分。无反应型15-30%。,.,25,NST预测价值,反应型产前胎死宫内发生率3-10，特异度90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。结论:NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。,.,26,CST适用于NST无反应型和高危儿,.,27,CST(+）:重复LD占宫缩的1/2或重度可变减速。伴NST反应型，应除外假阳性，根据条件行宫内复苏下，可谨慎引产；伴NST无反应型，立即剖宫产。发生在自然临产稀发宫缩时更应重视。,.,28,CST(）,无LD发生，有无加速非必要条件，无特殊合并症可一周重复。假阴性率。,.,29,CST(）三种情况：,*LD偶然发生24小时内重复10-15CST(+）*过度应激下发生LD（解除应激）*图形不满意（内监护可避免）,.,30,Dellinger(2000)898例分娩前1小时的CTG分三类：正常应力（stress)窘迫（distress),.,31,正常图型：1.基线率110-160bpm.2.变异：窄幅-波浪3.加速：有或无胎儿应激反应（stress):具有下列之一：1.胎儿基线率160bpm，持续5分2.中重度可变减伴变异窄幅-波浪3.晚期减速4.正弦图型胎儿窘迫（distress):1.胎儿基线率110bpm，持续5分2.中重度可变减伴变异缺失3.LD伴变异缺失或4.FHR110-160bpm伴有持久性的变异缺失并无加速,.,32,此分类法的结果：窘迫8例（1%），正常70%，1/3为中间型。对正常结局有很好的预测价值。,.,33,结合我国国情下列CTG应考虑胎儿有缺氧可能。,胎心基线率持续160bpm甚至180bpm10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。胎心基线率持续110bpm或100bpm10分钟，也应注意药物及先心疾患。胎心曲线呈正弦型，占监护时间1/3以上不伴有加速，见于严重贫血、缺氧。NST无反应型由于几率高达15-20%，故需在24小时重复，如两次无反应型，应进一步行CST，CST（+）或BPP6分属缺氧指征。反复出现的各种减速伴变异降低或缺失。NST中可变样减速、晚减样减速或延长减速，CST中出现中-重可变减速或晚期减速占宫缩的一半以上。,.,34,外部刺激试验,腹部手推胎儿、声响刺激（VAS）、头皮刺激（Allis钳、手指、取血小刀等）。缩短试验时间，加速反应可纠正异常图形的假（+），明显降低胎儿酸中毒的可能性，但对刺激不产生加速反应的胎儿中只有50%左右脐血pH值7.25，因此本法在筛查异常胎儿时尚需结合其它方法。,.,35,（五）、胎儿生物物理评分(BPP),五项指标既反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7，假阳性率1.5。缺点：时间至少30分或以上，需熟练的专业人员操作。改良方法：NST+羊水量测定。ACOG在1999年提出此法为产前监测中可接受的方法。,.,36,（六）、胎儿头皮血气测定,可纠正CTG中异常图形的假（+）率，以及羊水胎便污染的胎儿有无酸血症。属有创检查且需重复，临床开展有一定难度，产时脐血血气测定虽不能指导处理，但同样有助于诊断和新生儿管理。,.,37,（七）、胎儿血氧饱和度正常30-70%，30%持续2分钟应考虑胎儿缺氧。（八）、胎儿头皮血乳酸测定。（九）、胎儿（ECGSTAN）（十）、彩色多普勒检查胎儿血流法脐A血流、中脑A血流（S/D、PI、RI)。（十一）、胎儿-胎盘功能测定：尿E3、E/C、SP1、HPL、,.,38,处理,慢性缺氧表现为FGR、AFI或FM；作出计划分娩的时机和分娩方式的决定；34周促胎肺成熟。急性缺氧不能短期结束分娩者应实施宫内复苏措施。,.,39,1998年ACOG提出的建议也符合我国国情，包括下列几点：1）改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图形的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。2）缓解过强的宫缩或停止缩宫素的点滴，以改善子宫胎盘血灌注量，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如：单次静脉慢推硫酸镁4g或静脉用安宝（ritodrine）,也可皮下或静脉单次注射间羟舒喘灵（terbutaline）0.25mg。后两种药物不宜用于糖代谢异常孕妇。3）立即阴道检查除外脐带脱垂。,.,40,4）纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。5）立即通知麻醉师和助产士，作好紧急分娩的准备。6）在手术室腹部皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。7）有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。8）给母亲氧吸入，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。,.,41,胎儿窘迫的不适当的处理,1、葡萄糖静推，5%-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O，并释放大量能量，CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转入无氧代谢，产生能量远远降低，而且丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。另外，胎儿血糖8.25mmol/L时，pH，乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中毒。50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,.,42,2、NaHCO3当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。3、呼吸兴奋剂提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。,.,43,4、阿托品微血管扩张剂，可干扰血液的再分配。增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗。易造成快速性心率失常和窦房性心率失常。5、氨茶碱有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。,.,44,6、纳络酮麻醉药拮抗剂使用指征：1、正压人工呼吸后心率和肤色正常后有严重的呼吸抑制2、母亲分娩前4小时有使用麻醉药史用量：每次0.1mg/kg静脉气管0.5-1.0小时重复，有吸毒