糖尿病PPT课件.ppt

2020/4/25,第二节糖尿病(diabetesmellitus),2020/4/25,一、概述(abstract),糖尿病（diabetesmellitus）：是一组多种病因引起的以慢性血糖水平增高为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。,2020/4/25,妊娠合并糖尿病,妊娠期糖尿病(GDM),分类,妊娠前已经被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，占10%20%。,指妊娠期首次发生的任何程度的葡萄糖耐量异常，不论是否需要胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病，占80%。,2020/4/25,二、妊娠期糖代谢特点及妊娠期糖尿病的发生机制,妊娠早期：孕妇血浆葡萄糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%低血糖及酮症酸中毒；妊娠中晚期：体内抗胰岛素样物质增多，使孕妇对胰岛素的敏感性随妊娠周数增加而下降。为了维持正常代谢水平，胰岛素的需求量就必须增加胰岛素分娩受限的妇女，不能维持着一正常的生理代偿变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM.,2020/4/25,三、妊娠、分娩对糖尿病的影响,妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。1、低血糖及肾糖阈下降妊娠期：葡萄糖需要量较非孕期增加；早孕反应进食少；肾血流量及肾小球滤过率增加，肾小管对葡萄糖的重吸收不增加分娩期：体力、能量消耗大，进食少产褥期：抗胰岛素物质减少，内分泌逐渐恢复到正常，机体对胰岛素的需要量减少2、胰岛素需要量增加和糖耐量减低3、酮症酸中毒,2020/4/25,四、糖尿病对妊娠的影响,（一）对孕妇的影响1、受孕率降低：不孕率2%2、流产率高：15%30%3、妊高征发生率增加:是正常孕妇的35倍4、孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加5、手术产、产伤、产后出血率高6、羊水过多发生率增加：10倍以上7、孕妇对糖原利用不足使产程延长,2020/4/25,（二）对胎儿、新生儿影响1、巨大儿发生率增加：25%42%2、畸形儿发生率增加：6%8%3、早产发生率增加：10%25%4、胎儿生长受限发生率增加：21%5、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）6、新生儿低血糖,2020/4/25,五、诊断标准(GDM),1、病史及临床表现：GDS的高危因素糖尿病家族史孕期尿糖多次检查阳性年龄30岁孕期体重90kg复杂性的外阴阴道假丝酵母菌病反复自然流产、死胎、分娩足月的RDS史儿、巨大儿、畸形儿史、本次妊娠胎儿偏大或羊水过多者,2020/4/25,2、实验室检查血糖测定：两次空腹5.8mmol/L糖筛查试验(50g葡萄糖耐量试验):2428周糖筛查异常：1H血糖7.8mmol/L查空腹血糖GDM：1H血糖11.2mmol/L75g葡萄糖耐量试验（OGTT）GDM：两个值异常糖耐量异常：一个值异常肝肾功能检查：24小时蛋白尿,2020/4/25,六、处理原则,1、孕前：判断糖尿病的严重程度，确定妊娠的可能性D、F、R、H级糖尿病不易妊娠，已妊娠及早终止器质性病变较轻、血糖控制良好，可在积极治疗、监护下继续妊娠2、孕期饮食控制药物治疗加强胎儿监护定期进行产前检查必要时适时终止妊娠,2020/4/25,七、护理,（一）护理评估1、病史2、身心状况：症状与体征评估病情的严重程度级妊娠合并糖尿病的分类心理社会评估3、诊断性检查,2020/4/25,（二）护理诊断（护理问题）,1、营养失调：低于机体需要量：与血糖代谢异常有关2、知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识3、有胎儿受伤的危险：与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形有关,2020/4/25,（三）预期目标,1、孕产妇及家人能列举监测及控制血糖的方法。2、孕妇能保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。3、孕妇无感染发生。,2020/4/25,（四）护理措施,1、非孕期：咨询及评估（内科与产科）2、妊娠期3、分娩期4、产褥期分娩后24小时内胰岛素减到原用量的1/2，48小时减到1/3鼓励母乳喂养、预防感染建立亲子关系，提供避孕指导定期产后检查,查血糖次/3年,评价,2020/4/25,护理措施妊娠期护理,（1）健康教育（2）母儿监护：孕早期每周检查一次、中期每2周检查一次、20周后及时增加胰岛素用量、32周后每周检查一次（3）控制饮食（4）适度运动：散步、中速步行等；孕妇体重控制1012kg内（5）合理用药（6）提供心理支持,2020/4/25,妊娠期护理措施母儿监护,孕妇监护血糖监测：监测指标：血糖值和糖化血红蛋白空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)餐后2小时血糖10mmol/L糖化血红蛋白HbAlc6%：每月一次肾功能及眼底检查：每月一次检测尿酮体和尿蛋白,2020/4/25,胎儿监测B超：胎动计数无激惹试验（NST）32周开始，每周一次，36周后每2周一次胎盘功能检查,2020/4/25,妊娠期护理措施控制饮食,目的：保证母亲和胎儿必须营养维持正常血糖水平预防酮症保持正常的体重增加孕早期：与孕前相同孕中晚期：标准餐后1小时血糖在8mmol/L以下热量：3%8%，其中碳水化合物40%50%，蛋白质20%30%，脂肪30%40%钙剂：12g/日，叶酸5mg，铁剂15mg绿叶蔬菜、豆类、粗谷食物、低糖水果；低盐,2020/4/25,妊娠期护理措施合理用药,磺脲类、双胍类：不易口腹胰岛素：胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素急性控制血糖、纠正代谢紊乱、纠正酮症酸中毒：胰岛素皮下注射，30分钟后开始降糖，持续57小时；病情稳定后：低精胰岛素、精蛋白锌胰岛素皮下注射，1.52小时后开始降糖，持续1218小时孕中期，胰岛素用量需不断增加，可比非孕期增加50%100%甚至更高产褥期用量减少到分娩前的1/31/2产后12周胰岛素逐渐恢复到孕前水平,返回,2020/4/25,护理措施分娩期护理,（1）终止妊娠的时间：3839周（2）分娩方式：（3）产时护理监测血糖、尿糖、尿酮体：4g糖+1U胰岛素比例输液严密观察产程：尽量在12小时内结束分娩（4）新生儿的护理脐血查血糖30分钟内滴服25%GS,返回,2020/4/25,（五)护理评价,1、护理对象妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。2、孕妇能列举有效的血糖控制方法，保持良好的自我照顾能力。3、出院时产妇不存在感染征象。,2020/4/25,第四节贫血(anemia),妊娠合并贫血的诊断标准：当红细胞计数3.51012/L血红蛋白100g/L或红细胞压积0.30时妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血巨幼红细胞贫血再生障碍性贫血,2020/4/25,一、缺铁性贫血,2020/4/25,(一)妊娠期缺铁性贫血发生机制,1、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增加，大约为650750mg。2、胎儿生长发育需铁约250350mg。故孕期需铁9001000mg，即每天需铁至少4mg。3、一般饮食中含铁1015mg，通过胃肠道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍不能满足孕妇的需要。4、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。5、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。,2020/4/25,(二)贫血对妊娠的影响,1、对孕妇的影响轻度贫血对妊娠分娩影响不大。重度贫血：RBC1.51012/L,Hb50g/L,HCT0.13时，可发生心肌缺氧致贫血性心脏病，心衰。胎盘缺氧-妊高征或妊高征性心脏病子宫收缩不良-产后大出血机体抵抗力降低-产褥感染,2020/4/25,(二)贫血对妊娠的影响,2、对胎儿的影响重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足-IUGR，早产，死胎。临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%-新生儿窒息增加，甚至造成死产。,2020/4/25,(三)MCV/RDW贫血的分类,MCV为平均红细胞体积（正常值为8292fl）；RDW为红细胞体积分布宽度（正常值为11.5%14.5%），根据MCV/RDW两参数将贫血分为6种类型：1、小细胞均匀一致性：MCV下降，RDW正常；2、小细胞不均匀一致性：MCV下降，RDW升高，-为缺铁性贫血的筛选标志；3、正细胞均匀一致性：MCV,RDW均正常4、正细胞不均匀一致性：MCV正常，RDW升高5、大细胞均匀一致性：MCV升高，RDW正常；6、大细胞不均匀一致性：MCV和RDW均升高。,2020/4/25,(四)诊断,1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱。2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。3、实验室检查：外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血，即：RBC3.51012/L，Hb100g/L，HCT0.30，MCV80fl。血清铁6.5mol/L可诊断为缺铁性贫血。骨髓相中晚幼红细胞增多为主。,2020/4/25,(五)治疗与护理,1、预防妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃肠道疾病。妊娠4个月应常规补充铁剂，同时补充维生素E。在产前检查时，每个孕妇必须检查多项贫血指标，尤其是妊娠后期应重复检查，及时进行治疗。,2020/4/25,2、治疗与护理（1）补充铁剂饮食调节补铁药物-力蜚能（2）输血：Hb70g/L接近预产期或短期内需要手术（3）预防产时并发症。,2020/4/25,力蜚能是美国处方药物，是低分子多糖和铁的复合物，简称PIC.它具有：高效，每粒胶囊含150ml的基础铁，基础铁的最高含量达46%稳定的高水溶性，能以分子形式被完整地吸收，具有较高的生物利用度温和：其分子结构与胃铁相似，不产生游离铁离子，消化道副作用罕见。安全：其安全系数是普通铁的13倍以上。方便：每粒150mg，每日口服一粒适应宽广，特别适用于孕妇、老人和儿童,2020/4/25,二、巨幼红细胞贫血,巨幼红细胞贫血是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而造成的贫血。据国外报道，发生率为0.52.6%,2020/4/25,（一）发病机理,叶酸、维生素B12都是DNA重要辅酶，当叶酸和维生素B12缺乏，使DNA合成抑制，导致细胞核发育异常，细胞浆中核糖核酸不能转变为脱氧核糖核酸而大量积聚，故细胞核增大形成巨幼红细胞。,2020/4/25,（二）妊娠期叶酸缺乏原因,1、妊娠需要量增加。正常人每日需50100g，而妊娠时每日需要500600g叶酸，以供给胎儿每天的需要及维持孕妇体内叶酸的储备，不管母体是否缺乏叶酸，胎儿按需要正常摄取。2、摄入减少，排泄增加，孕期雌孕激素水平增加以及早孕反应，造成胃肠道对叶酸吸收减少。3、消耗增加，孕妇患有感染或甲亢时，即大量消耗叶酸，偶发生巨幼红细胞贫血。,2020/4/25,（三）对妊娠的影响,1、对母体影响：可引起贫血性心脏病，心衰，自然流产，产褥感染。2、对胎儿影响：可引起流产，早产，胎儿发育不良或死胎。,2020/4/25,（四）临床表现与诊断,1、多发生在年龄偏大的经产妇，30岁左右发病率较高，常发生在3238周。2、贫血程度较严重，常感乏力，头晕，面色苍白。3、若为维生素B12缺乏所致者，可表现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等神经系统症状。,2020/4/25,（四）临床表现与诊断,4、实验室检查周围血象呈大细胞性贫血红细胞体积（MCV）94fL红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg网织红细胞正常骨髓涂片：典型细胞增生及巨幼红细胞增多改变血清叶酸水平6.8mmol/L维生素B1290pg/ml,2020/4/25,（五）预防,1、加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、水果2、预防性叶酸治疗，于妊娠20周开始每日口服叶酸5mg，若为双胎，或合并甲亢则每日口服10mg。3、积极治疗各种并发病。,2020/4/25,（六）治疗与护理,1、叶酸治疗，1020mg口服三次。2、维生素B12缺乏者可给予维生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改为每周2次。3、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂和维生素E。4、血红蛋白60g/L,可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。5、预防产后出血和感染。,2020/4/25,妊娠合并性传播性疾病,2020/4/25,性传播性疾病,指通过性行为或类似性行为传染的一组传染病。我国需传报的有8种淋病、艾滋病、梅毒非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳、性病性肉芽肿、生殖器疱疹,2020/4/25,一、梅毒,由梅毒螺旋体引起的慢性全身性疾病传染源：梅毒患者传播途径：主要为性行为传播，少数通过间接感染或血液患早期梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可发生生殖道传播,2020/4/25,梅毒,2020/4/25,对胎儿、婴幼儿的影响,患一、二期的孕妇传染性最强，梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，引起流产、早产、死胎、死产，娩出先天梅毒儿未经治疗的一、二期梅毒，胎儿感染率几乎100早期潜伏梅毒胎儿的感染率80未经治疗的晚期梅毒，胎儿的感染率30晚期潜伏梅毒胎儿的感染率10,2020/4/25,梅毒的胎盘病理,胎盘大而苍白光镜下见粗大、苍白的杵状绒毛，间质增生，间质中血管呈内膜炎及周围炎改变，狭窄的血管周围有大量中性粒细胞侵润形成“袖套”现象。,2020/4/25,诊断,病原体检查：硬下疳部位的分泌物见到螺旋体梅毒血清学检查常规筛查方法：非梅毒螺旋体抗原血清试验（性病研究实验室试验、不加热血清反应素玻片试验）若筛查阳性，应做梅毒螺旋体抗原血清试验（荧光密螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体血凝试验），测定血清特异性抗体,2020/4/25,治疗,原则：早期明确诊断，及时治疗，用药足量，疗程规则。治疗期间避免性生活，性伴侣接受检查和治疗。孕妇早期梅毒首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注1015日；苄星青霉素240万U，两侧臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服15日,2020/4/25,治疗,孕妇晚期梅毒：首选青霉素：普青80万U，1次/日，肌注20日；苄星青霉素240万，两侧臀部肌注，1次/周3次；红霉素500mg，4次/日，口服30日先天梅毒脑脊液异常者：普青5万U/(kg.d)，肌注1015日脑脊液正常者：苄星青霉素肌注1次；红霉素7.7-12.5mg/(kg.d)，4次/日30日,2020/4/25,治愈标准,临床治愈损害消退，症状消失血清学治愈抗梅毒治疗2年内梅毒血清学试验转阴脑脊液检查阴性,2020/4/25,随访,随访时间：23年间隔时间：36月随访内容：临床及血清非密螺旋体抗原试验,2020/4/25,二、淋病,由革兰染色阴性的淋病奈氏菌引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播性疾病。传播途径：主要为性交经粘膜感染。对柱状上皮和移行上皮有亲和力。,2020/4/25,淋病,2020/4/25,对妊娠、分娩及胎婴儿的影响,妊娠早期淋菌性宫颈炎可导致感染性流产于人流后感染；妊娠晚期早产、胎膜早破、羊膜腔感染综合症、滞产、产褥感染的发生率增高对胎儿的威胁为早产和宫内感染，易发生胎窘、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产等新生儿经孕妇产道时，易患新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至淋菌败血症,2020/4/25,诊断,尿道口或宫颈分泌物涂片，显微镜下见多核白细胞内有多个革兰阴性双球菌，可为初步诊断分泌物的淋菌培养是诊断淋病的金标准,2020/4/25,治疗,原则：尽早彻底治疗，用药及时、足量、规则。首选头孢曲松钠1g（或大观霉素2g），1次/日，肌注，同时口服红霉素500mg，4次/日，710日。禁用喹诺酮类药。性伴侣应接受检查及治疗。,2020/4/25,三、尖锐湿疣,病原体为人乳头状瘤病毒（HPV），以HPV6、HPV11型为主HPV主要感染上皮细胞，其复制需分化好的鳞状上皮温暖潮湿的外阴皮肤粘膜交界处有利于其生长繁殖,2020/4/25,临床特征,潜伏期3周8月好发部位为外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围临床症状常不明显，可有瘙痒、烧灼痛见疣状突起，粉红、暗红或污灰色，表面湿润妊娠后病灶生长迅速，可以阻塞产道；分娩后缩小或自然消退,2020/4/25,尖锐湿疣,2020/4/25,对妊娠和胎儿的影响,可通过胎盘传给胎儿绝大多数在分娩时经过产道感染，可引起幼儿喉乳头瘤,2020/4/25,诊断依据,临床典型症状细胞学检查：光镜下可见到特征性的挖空细胞阴道镜检查：细胞及血管的特征性变化病理学检查：可见到特征性的挖空细胞，免疫组化检测到HPVAgPCR方法检测到HPVDNA,2020/4/25,处理,妊娠36周前，病灶小且少者可局部用药，若病灶大者可行冷冻、电灼、激光治疗妊娠近足月者，若病灶局限在外阴，可冷冻手术治疗，仍可经阴道分娩；若病灶广泛存在于外阴、阴道和宫颈时，应择期剖宫产结束分娩。,2020/4/25,治愈标准,瘤体消失，预后好，治愈率高，但易复发。治愈后反复复发者应活检排除恶变。,2020/4/25,四、巨细胞病毒感染,特征性病变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒可因妊娠而被激活。多为隐性感染，无明显症状和体征。,2020/4/25,传播途径,宫内感染：尤以妊娠最初3个月感染率最高产道感染出生后感染,2020/4/25,对胎儿及新生儿影响,可发生流产、死胎、死产、新生儿死亡若存活，约有10新生儿出现低体重、黄疸、紫癜、肝脾肿大、智力障碍、视网膜脉络膜炎、脑内钙化、小头症等多数患儿出生后数小时至数周内死亡，幸存者多有智力低下、听力丧失和迟发性中枢神经系统损害为主的远期后遗症,2020/4/25,诊断,病原学检查血清学检查,2020/4/25,处理,妊娠早期确诊者应立即人流妊娠晚期感染者无需特殊处理，可阴道分娩乳汁中若有巨细胞病毒，应停止哺乳。,2020/4/25,五、生殖器疱疹,由单纯疱疹病毒引起病原体90为HSV-II,2020/4/25,分型,初感染的急性型主要通过性交传播潜伏期27日，突然发病，自觉外阴剧痛，检查见外阴多发性、左右对称的表浅溃疡，周围表皮形成疱疹，约10后进入恢复期，病灶结痂、干燥，病程4周或更长再活化的诱发型症状较轻，病程短，一般一周左右消退,2020/4/25,对胎儿及新生儿的影响,妊娠20周前感染者，流产率达34妊娠20周后感染者，胎儿发生低体重儿多，也可发生早产经产道感染的新生儿，病变常为全身扩散，新生儿病死率达70以上。幸存者多遗留中枢神经系统后遗症。,2020/4/25,诊断,确诊的依据病毒分离检测病毒包涵体免疫荧光法酶免法检测孕妇血清及新生儿脐血清中特异IgG、IgM,2020/4/25,治疗,原则：抑制单纯疱疹病毒的增殖和控制疾病感染。阿昔洛韦200mg，56次/日，57日软产道有疱疹病变的产妇分娩时行剖宫产。,2020/4/25,六、生殖道沙眼衣原体感染,病原体：沙眼衣原