胃癌患者术后的营养治疗

胃癌患者术后的营养治疗,宁夏人民医院普外科 赵勇,/moban,Company Logo,索引,/moban,Company Logo,营养治疗概述,/moban,Company Logo,营养治疗概述,外科患者营养不良发生率普遍较高，胃肠道肿瘤患者术后处于中度以上应激状态，分解代谢旺盛，再加上术后病人发热，满足不了机体内在应激状态下的营养需求，合理的营养治疗，可防止营养不良，改善患者预后。,/moban,Company Logo,临床营养的基本概念,临床营养 是通过消化道以内或以外的各种途径为病人提供全面的、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量-蛋白质缺乏所导致的营养不良的目的，促进病人康复的作用。,/moban,Company Logo,营养治疗的发展简史,/moban,Company Logo,营养治疗的发展简史,/moban,Company Logo,营养治疗的发展简史,1967年Dudrick 和Wilmore 用动物研究证明胃肠外营养与经口进天然食物一样,可使小狗生长发育,证实了肠外营养的有效性.经锁骨下静脉插管输入高热卡和氮源于临床获得成功，提出了TPN（全静脉营养）的名称。当时在我国称为“静脉高营养”。,/moban,Company Logo,营养治疗的发展简史,70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究,提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用“完全胃肠外营养支持（TPN）”和“完全胃肠内营养支持（TEN）”概念。进行科学合理的营养支持。,/moban,Company Logo,肠外营养每日推荐量,全肠外营养存在的问题,80年代广泛应用全肠外营养发现一些问题：导管并发症：中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等),/moban,Company Logo,全肠外营养存在的问题,感染并发症：导管败血症营养液污染肠源性败血症,/moban,Company Logo,全肠外营养存在的问题,代谢并发症：氨基酸代谢异常高血氨（肝功能不全）某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏）高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克脂代谢异常：必须脂肪酸缺乏和高脂血症,/moban,Company Logo,全肠外营养存在的问题,肝脏和胆道系统并发症代谢性骨病无机盐类代谢障碍微量元素缺乏维生素缺乏肠功能障碍,/moban,Company Logo,肠内营养的意义,消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所 与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，费用低，使用和监护方便,肠内营养的意义,增加肠道的运动;促使胆汁排泄，IgA分泌的增加，中和内毒素;刺激胰岛素样因子（具有生长激素作用）的释放，促进蛋白合成;使肠道的血流增加，维持肠黏膜结构的完整，改善肠黏膜的功能，加速肠黏膜溃疡的愈合;肝脏的血流增加，以增加机体的免疫功能;减少肠道内细菌过度生长，防止菌群易位。,肠内营养的实施方法,方法：术中将三腔喂养管(福瑞可,费森尤斯公司产品,内置可弯导丝，华瑞公司代理指定肠内营养配套产品)由麻醉科医师协助放置至空肠输出袢下60cm处。,投给方法：分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）-输液泵,肠内营养配方的种类,要素饮食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）不含膳食纤维，营养完全吸收，适用于术前肠道准备，减少肠道刺激，适合术后早期营养。(瑞素)（2）适用于营养不良的肿瘤患者(瑞能)（3）适用于糖尿病患者（瑞代）,肠内营养配方的种类,/moban,Company Logo,我科营养治疗的现状,/moban,Company Logo,我科营养治疗的现状,2006年之前采用自行配置全肠外营养，俗称“三升袋”2006年开始采用部分工业化三腔袋（卡文）肠外营养治疗2010年尝试引入肠内外营养结合进行营养治疗2013年起建立肠内外营养治疗的规范模式,/moban,Company Logo,我科现行模式,入院第一天：依据患者病情开具相关所需完成的术前检查利用NRS2002（2008版）评分量表对患者进行营养状况评价,/moban,Company Logo,我科现行模式,总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。 伴完全幽门梗阻者：全肠外营养治疗； 不伴幽门梗阻或不全幽门梗阻者：口服肠内营养并部分肠外营养治疗。 完善相关术前检查，尽早改善患者营养状况，行手术治疗。总分值3分：每周复查营养风险筛查。尽早完成术前检查，行手术治疗。,/moban,Company Logo,我科常用肠外营养制剂,/moban,Company Logo,我科肠内营养设备,/moban,Company Logo,我科现行模式,术后营养治疗：术后24小时：全合一三腔袋（卡文）1440毫升或依据患者病情需要自行配置个体化肠外营养制剂经中心静脉输注； 添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多种微量元素，水溶性维生素，脂溶性维生素及各种电解质溶液。 经三腔喂养管给予5%葡萄糖氯化钠注射液500毫升加热后持续滴入或肠内营养泵泵入，40毫升/小时。,/moban,Company Logo,我科现行模式,术后48小时：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依据患者病情需要自行配置个体化肠外营养制剂经中心静脉输注； 添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多种微量元素，水溶性维生素，脂溶性维生素及各种电解质溶液。 经三腔喂养管给予肠内营养乳剂（瑞素）500毫升加热后持续滴入或肠内营养泵泵入，40毫升/小时。,/moban,Company Logo,我科现行模式,术后72小时后至胃肠功能恢复：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依据患者病情需要自行配置个体化肠外营养制剂经中心静脉输注； 添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多种微量元素，水溶性维生素，脂溶性维生素及各种电解质溶液。 经三腔喂养管给予肠内营养乳剂（瑞素）1000毫升加热后持续滴入或肠内营养泵泵入，60毫升/小时。,/moban,Company Logo,我科现行模式,胃肠功能完全恢复后：全合一三腔袋（卡文）1920毫升或依据患者病情需要自行配置个体化肠外营养制剂经中心静脉输注； 添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多种微量元素，水溶性维生素，脂溶性维生素及各种电解质溶液。 拔除三腔喂养管，患者口服肠内营养乳剂（瑞素或瑞能）600-1000毫升加热后，并添加相应流质或半流质食物。,/moban,Company Logo,我科现行模式,患者经口摄入食物热量达1000KCal/d后：全合一三腔袋（卡文）1440毫升或依据患者病情需要自行配置个体化肠外营养制剂经中心静脉输注； 添加丙氨酰谷氨酰胺注射液（力太）100毫升，多种微量元素，水溶性维生素，脂溶性维生素及各种电解质溶液。 上述治疗至完全经口摄入食物热量达到患者每日机体恢复所需，停止营养治疗。,/moban,Company Logo,病例分享,/moban,Company Logo,病史简介,患者，男，52岁，主因“间歇性上腹部疼痛半年，加重10天”入院。2月内体重减轻5Kg。查体：身高 170cm ，体重55Kg。BMI:19.03电子胃镜示：,病史简介（实验室检查）,血常规：WBC 5.55x109/L，Hgb 132g/L，中性粒细胞百分比50.9%；生化：AST 12U/L，ALT 14.6U/L，TP 66.18 g/L，ALB 43g/L.肿瘤标记物：AFP 8IU/ml，CEA 54.7ng/ml,治疗计划,术前准备肠内营养治疗营养风险筛查和营养评估限期手术围手术期营养支持治疗,营养风险筛查：NRS-2002 第一步,营养风险筛查：NRS-2002 第二步,年龄大于等于70加1分,总分大于等于3分需进行营养支持,临床治疗术后营养治疗,营养治疗方式的选择指南推荐意见EN：内环境和血流动力学稳定，优先考虑肠内营 养，不能早期经口提供营养者应管饲喂养PN：存在营养不良，胃肠道不能充分利用EN+PN：EN不能满足能量需求 (60%)时同时 PN 意见来自于2006年中华医学会肠外肠内营养学分会所发布的肠内肠外营养临床指南,术后PN的应用（第 16天）,术后EN的应用(第16天),术后第1天： PN+鼻饲糖盐水500ml术后第2天：PN+肠内营养乳剂（瑞素）500ml术后第3-6天：PN+肠内营养乳剂（瑞素）1000ml,术后第一天血常规及血生化,/moban,Company Logo,术后第二天血常规及血生化,/moban,Company Logo,术后第五天血常规及血生化,/moban,Company Logo,术后营养方案（第 7 8天）,PN:卡文1440ml（葡萄糖98g，氨基酸34.56g，脂肪50.4g，总热量1036.8kCal，非蛋白热卡892.8kCal）EN：肠内营养乳剂（瑞素）500ml 经口摄食热量500Kcal,术后营养方案（第 910天）,肠内营养乳剂（瑞素）1000ml半流质流食 1500ml停PN(指南推荐：EN供给量达需要量