儿童咳嗽的诊治进展

1,儿童咳嗽的诊治进展,2,要点提示,概述儿童咳嗽诊治研究大事记咳嗽与咳嗽反射慢性咳嗽概念和常见病因鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病CVA、EB、AC胃食管反流（GER）和GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽急性咳嗽的恰当治疗慢性咳嗽诊断思路及其治疗,3,概述-儿童咳嗽诊治研究,4,咳嗽诊治研究的大事记,1977发表了有关咳嗽的详细综述ArchInternMed1977;137:1186-1191引入系统诊断程序的概念神经解剖学诊断程序强调肺外病因的重要性咳嗽的研究走进现代水平,5,咳嗽诊治研究的大事记,1998以循证医学为基础咳嗽诊治指南首次出台CHEST1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越重视咳嗽是美国患者就诊的首位原因美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美元该指南制定委员会成员有澳大利亚,加拿大,英国,美国美国胸科医师学会(ACCP),美国内科医师学会(ACP),美国胸科学会(ATS),加拿大胸科学会(CTS)指南肯定了系统诊断程序及肺外病因重要性,6,咳嗽诊治研究的大事记,2005年11月第10届APSR年会中国第一部咳嗽诊治指南正式公布规范咳嗽诊断和治疗，推动其基础和临床研究提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程,中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44,2006年咳嗽诊治实用指南修订版将于2006年1月CHEST发表1998年以来咳嗽研究已经取得进展一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义,7,咳嗽-儿科门诊最常见的症状,咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点1中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%2目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用从药房自购OTC药物儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上,1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.,8,重视儿科慢性咳嗽的诊治,背景儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异儿科研究相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处一般医生对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生,9,咳嗽和咳嗽反射,10,咳嗽反射,咳嗽感受器分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜传入神经舌咽神经、迷走神经咳嗽中枢延髓孤束核附近，呈弥散性分布传出神经脊神经：第35颈神经（膈神经）、胸神经（肋间神经）、迷走神经（气道）、喉返神经（喉、声门）效应器官气道平滑肌、呼气肌、膈肌,11,咳嗽感受器,快速适应刺激感受器机械感受器分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉处，小支气管以下无感受器神经末梢化学感受器对有害气体、烟雾敏感，分布于咽和支气管，而气管内则无持续刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童对气道异物的耐受等耳蜗、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽,12,有效咳嗽的性质,始于深吸气随之呼气，呼气之初声门关闭0.2秒、膈肌松弛（并非必需）呼气肌收缩，声门开放这一系列复杂而高度协调的动作，提高了胸内压和肺内压声门突然开放瞬间，肺泡压可增至100300mmHg，和上部气管压间产生很大压差和高速气流,13,有效咳嗽的性质,胸内压可达40mmHg，使胸内气管的非软骨部分内翻，气流通过狭窄气道（为原始横截面16%），气流向外冲出，速度可达500英里/小时（2500cm/s），相当于音速85，足可将气管内异物/粘液排出产生胸内能量125焦耳,14,咳嗽的有利影响,防止异物、细菌等进入下呼吸道清除已进入气道的异物清除过多的分泌物（排痰功能）在小儿这些功能往往不完善，需要额外辅助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳药等,15,咳嗽的有害影响,胸内压升高，造成回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有可能造成心律失常胸内压、腹内压增加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛面颈部小静脉出血胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁肺部感染扩散和出血灶活动,16,慢性咳嗽定义和常见病因,17,急性呼吸道感染-咳嗽-慢性咳嗽,Munyard等指出健康儿童1日中平均可有10次左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内则可以增加Shann计算1个健康儿每年可发生58次呼吸道感染，每次历时79日，那么每年引起额外咳嗽天数就是50天左右Chang等指出这种气道高反应性是一过性的，与哮喘的本质不同。对这些患儿及时的对症治疗可以缩短咳嗽病程而不发展到“慢性”MunyardP,BushA.Howmuchcoughingisnormal?ArchDisChild,1996,74:531-534.ShannF.Howoftendochildrencough?Lancet,1996,348:699-700.ChangAB,PhelanPD,SawyerSM,etal.Airwayhyperresponsivenessandcough-receptorsensitivityinchildrenwithrecurrentcough.AmJRespirCritCareMed,1997,155:1935-1939.,18,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Curley等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。这一定义实质上排除了许多有明确器质性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽2004年欧洲呼吸病学会Morice以及成员对慢性咳嗽定义为咳嗽持续超过8周McGarvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持续相当长时间的事实，也认为慢性咳嗽应该界定为超过8周，而38周作为一个重叠期（overlapperiod）,CurleyFJ,etal.AmRevRespirDis,1988,138:305-311.MoriceAHandcommitteemembers.EurRepirJ,2004,24:481-492.McGarveyLPA.Thorax,2004,59:342-346,19,慢性咳嗽-定义尚不完全统一,Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1Chang等认为12个月内发作两次以上，每次持续2周以上2Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周3Bremont则将其定义为咳嗽持续至少3周4,1.ThomsonF,etal.JPaediatrChildHealth.2002;38:578-81.2.ChangAB,etal.EurRespirJ.1998;11:462-6.3.MarguetC,etal.ArchPediatr.2001;8:623-8.4.BremontF,etal.ArchPediatr.2001;8:597-9.,2006年即将发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续4周,20,慢性咳嗽病因,鼻后滴流综合征（postnasaldripsyndrome,PNDS）占慢性咳嗽儿童23，成人41，老年人48哮喘分别占32、24、18胃食道返流则占15、21、20,21,慢性咳嗽与喘息相关性疾病,喘息相关性疾病是指有或无喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等,22,哮喘定义,哮喘是一种慢性气道炎症性疾患由多种细胞和细胞组分共同参与（尤其是嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞及气道上皮细胞等）慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽具广泛的、多变的可逆性气流受阻,23,咳嗽变异性哮喘coughvariantasthma,CVA,我国儿童支气管哮喘防治常规中CVA诊断标准咳嗽持续1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应原检测阳性可作为辅助诊断排除其他原因引起的慢性咳嗽中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.儿童支气管哮喘防治常规（试行）.中华儿科杂志,2004,42:100-106.,24,过敏性咳嗽Atopiccough,AC,与CVA类似，但并非完全为同一种概念过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验往往阴性,25,嗜酸细胞性支气管炎Eosinophilicbronchitis，EB,表现为慢性咳嗽和痰中嗜酸细胞增多（3），对吸入糖皮质激素有良好的反应，常误诊为CVAEB患儿并无可逆性气流受阻或气道对乙酰甲胆碱的高反应性，故支气管激发试验阴性无论EB或CVA，两者对糖皮质激素治疗均有效EB约占慢性咳嗽的13，而Gibson在一项基于社区的使用诱导痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤立性咳嗽的20GibsonPG,etal.Airwayeosinophiliaisassociatedwithwheezebutisuncommoninchildrenwithpersistentcoughandfrequentchestcolds.AmJRespirCritMed,2001,164:977-981,26,鼻后滴流综合征（PNDS）,主要与五官科相关的疾病慢性鼻窦炎变应性鼻炎香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别为33%和52%腺样体炎,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,27,PNDS的发病机理,IrwinRS.PulmPharmacolTher.2002;15:261-6.马洪明.国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8.PalombiniBC,etal.Chest.1999;116(2):279-84.,28,胃食管反流（GER）胃食管反流病（GERD）,GER在婴儿中是非常正常的情况健康婴儿GER发生率大约为40-65%出生后1-4个月为GER发生高峰期12个月时缓解在GER引起了临床症状和并发症后才成为病理性疾病，即胃食管反流病（GERD）GERD引起儿童咳嗽的发病率为15%GRED将影响儿童生长发育,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,29,GERD-慢性咳嗽,返流和返流病返流是正常的胃肠道活动返流病（GERD）是返流引起症状和并发症（烧心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽、喘呜等）远端食道-气管支气管反射食道下端酸浓度起了主要作用近端食道返流的微量吸入并不主要,30,精神性咳嗽-慢性咳嗽,特点睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被请求时可再现咳嗽能力，止咳药无效，学龄儿为多见，常发生在上呼吸道感染后治疗心里暗示治疗；“增援方案”（reinforcedsuggestion）以弱化胸部肌肉活动，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈,31,支气管扩张与慢性咳嗽,成人因支气管扩张造成的慢性咳嗽发病率为4%，儿童发病率缺乏统计支气管扩张的病因百日咳反复误吸囊性纤维化吸入有害化学气体等,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,肺结核纤毛不动综合征异物吸入,32,非典型微生物感染-慢性咳嗽、哮喘,20世纪90年代已有作者认为反复或长期CP感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘间有关联，有些患儿则表现持续性咳嗽Emre（ArchPediatrAdoleseMed,1994;148:727-732）Hagiwara（PediatrInfectDisJ,1999,18:271-275）Hallander（ScandJInfectDis,1999,31:281-286）,33,MP、CP感染患儿-有较高的慢性咳嗽、喘息症状发生率,亚洲CAP病原学调查资料中显示儿童喘息发生率23.9，远高于成人（13.6）我院0204年间CP感染调查中，咳嗽为首要症状，喘息发生率28.7，05岁组更高达32.6非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成为慢性咳嗽的病因BlasiMP和CP感染可能诱发气道高反应性，使气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重哮喘患儿要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治疗可使哮喘缓解、慢性咳嗽终止,34,慢性咳嗽的诊断思路,35,慢性咳嗽解剖学诊断程序,RichardIrwin（1981年）根据咳嗽反射解剖机制，列出诊断程序。1990年又作了修正病史、体检、胸部X线片（咳嗽8周，必须摄片）肺功能通气功能、肺容量、弥散功能支气管激发试验、过敏原、LgE测定日夜峰流速监测IrwinRS,CorraoWM,PratterMR.Chronicpersistentcoughintheadults:thespectrumandfrequencyofthediagnosticevaluationandoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1981,123:413-417.,36,慢性咳嗽解剖学诊断程序-RichardIrwin,耳鼻喉科和咽喉镜检查鼻窦X线摄片/CT检查食道钡餐和24小时食道下端PH值监测纤支镜、痰细胞学和心脏检查,37,儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）,VFSS：透视吞咽检查FEES：内窥镜吞咽检查EMGL：清早胃灌洗物检查PNS：鼻拭子检查NPA：鼻咽液检查CBC：全血检查CRP：C反应蛋白,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,38,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,小儿慢性咳嗽的感染因素突出经验性治疗前应首先区分感染性病因非感染性病因病史和查体有帮助胸部X线正侧位摄片应列为常规结合胸透排除气管支气管异物,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.,39,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,年龄是诊断的重要线索,陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：708-710.任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：717-719.,40,年龄-慢性咳嗽诊断的重要线索,PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.,41,哮喘的诊断,咳嗽由病毒感染或过敏环境激发，夜间明显运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重既往存在过敏性疾病史过敏性鼻炎湿疹荨麻疹6岁以上儿童肺功能检测有助确定气道高反应抗炎治疗效果有助诊断,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,42,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查。鼻窦平片或CT肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS变应性试验食管钡餐和（或）24hpH值监测诱导痰、纤支镜等检查观察针对病因的治疗反应,43,GERD的诊断,婴儿GERD引起的其它症状呼吸暂停心动过缓背痛喂食困难及进食伴发生咳嗽和窒息时高度可疑慢性误吸咳嗽大多发生在进餐后24小时PH食道检测的诊断敏感性最高,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,44,支气管扩张的诊断,支气管扩张可由病史、临床征象、及影象学诊断咳嗽是支气管扩张的主要症状97%的患儿可仅表现咳嗽其它症状包括咯血呼吸困难高分辨率的胸腔CT是最佳影响检查技术敏感性和特异性达100%,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,喘息低体重,45,儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗,46,急性咳嗽同样需要恰当治疗,咳嗽是ARTIs最常见症状之一上呼吸道感染普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性喉炎下呼吸道感染肺炎、气管支气管炎、细支气管炎,“TheCasemanagementofARIfocusesoncasedetectionandtreatmentofpneumoniaButmustalsoassuretheadequatemanagementofchildrenwithacoughorcoldwhodonthavepneumonia”WHO,Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02,47,急性咳嗽的治疗,儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治疗对上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和预防疾病进展WHO指出：理想的治疗咳嗽和感冒的药物应该在推荐剂量内能够缓解儿童ARI症状，并且无严重不良反应,Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.,48,急性咳嗽的治疗-普通感冒咳嗽的缓解,右美沙芬作用于咳嗽中枢毒副作用小适合严重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况第一代抗组胺药+减充血剂不具有直接的镇咳效果,但通过减少鼻后滴注间接镇咳糖浆润滑咽喉部黏膜，减少干咳不应使用含酒精的糖浆制剂，也不用于哺乳的婴儿中,Coughandcoldremediesforthetreatmentofacuterespiratoryinfectionsinyoungchildren,WHO/FCH/CAH/01.02.,49,惠菲宁-理想的复方咳嗽制剂,周敏,等.中国新药与临床杂志.2005;.24(9):693-6.,50,快速缓解咳嗽,惠菲宁治疗后6小时即有30以上患者咳嗽症状得到缓解,咳嗽缓解患者比例（%）*,咳嗽缓解：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率30%,P0.53,51,惠菲宁治疗5天时，有效镇咳患者高达88，明显优于对照组,高效镇咳,P=0.72,P=0.01,有效率（%）*,有效率：TSS（咳嗽严重度及咳嗽频率的总积分）改善率60%,52,惠菲宁治疗与对照组不良反应发生率相似，无严重不良反应发生,安全耐受,P=0.91,药物相关不良反应(%),53,惠菲宁VS.复方磷酸可待因,右美沙芬N-甲基-D-天冬氨酸受体、Sigma受体,兼具中枢和外周镇咳长期应用无成瘾性,可待因阿片受体,中枢镇咳长期应用有成瘾性,美敏伪麻溶液治疗急性上呼吸道感染所致咳嗽的疗效和安全性。中国新药与临床杂志2005;24(9):693-5.,安全镇咳,54,引起慢性咳嗽常见疾病的治疗原则,55,哮喘的治疗,吸入糖皮质激素是最佳治疗方法治疗时间6-8周最近的研究显示，虽然治疗初始的1-2年糖皮质激素影响儿童生长率，但长期治疗的儿童身长正常,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,56,CVA的治疗,使用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消失则往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入IrwinRS,etal.Interpretationofpositiveresultsofamethacholineinhalationchallengeand1weekofinhaledbronchodilatoruseindiagnosingandtreatingcough-variantasthma.ArchInternMed,1997,157:1981-1987.有部分CVA患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松1mg/kg日，每日1次，连服7日，CVA的咳嗽可得以缓解,57,CVA的治疗,Dicpinigaitis推荐使用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，治疗疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性DicpimigaitisPV,DobkinJB,ReichelJ.Antitussiveeffectofthelenkotrienereceptorantagonistzafirlukastinsubjectswithcough-variantasthma.JAsthma,2002,39:291-297.,58,过敏性咳嗽和嗜酸细胞性细支气管炎的治疗,过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素、使用白三烯受体拮抗剂或短期口服糖皮质激素,59,PNDS的治疗-慢性鼻窦炎治疗,主要疗法避免过敏物质接触鼻吸入糖皮质激素免疫治疗抗生素应用存在争议？抗生素周新型大环内酯类天？,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,抗组胺药物鼻腔盐水冲洗,60,GERD的治疗减少返流时间和频率消除胃酸分泌的刺激因子,改变儿童生活习惯抬高床头位避免被动吸烟药物治疗有效率80胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）手术治疗仅应用于顽固病症,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,喂食较稀薄的食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前23小时不进食,61,支气管扩张的治疗,基本治疗物理疗法，体位引流，机械仪器（拍痰达等）抗生素成人吸入糖皮质激素有益，但在儿童中的疗效尚需观察高热量摄入局部支扩可考虑手术,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,62,百日咳致慢性咳嗽的治疗,抗生素感染8天内给予红霉素（不能应用大环内酯类抗生素时，使用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑）可以有效控制病情抗百日咳免疫球蛋白（P-IVIG）对严重病例有较好疗效肾上腺皮质激素尤其婴儿可显著减少咳嗽发作和呕吐6个月以下婴儿限用百日咳疫苗无细胞免疫（aP）,杨永弘，百日咳与慢性咳嗽，中国实用儿科杂志，2004，19（12）：712-714.RichardS.Irwin，etal.ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom,AConsensusPanelReportoftheAmericanCollegeofChestPhysicians,Chest,1998,114:13