水电解质平衡

水电解质和酸碱平衡,北京协和医院杜斌,稳态的重要性,水电解质和酸碱平衡对于生命非常重要通过调整入量和出量维持稳态由肾脏和肺进行调节,水电解质和酸碱失衡的原因,疾病液体入量改变长期呕吐或腹泻,水电解质和酸碱失衡影响,呼吸代谢中枢神经系统功能,体液的分布,水是身体中含量最大的成分占成年人体重的60%健康人可以调节体液平衡,体液分布的各个间隙,细胞内液(ICF)细胞内含有对维持稳态非常重要的溶质细胞外液(ECF)细胞外组织间液细胞之间及细胞周围血管内淋巴液和器官内液血管内血浆,总体水的正常分布,3.5L(8%),ECF,ICF,10.5L(25%),28L(67%),TBW=42L(BW60%),2/3,1/3,1/4,水可以自由从各间隙进出电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内,图示说明,体液的组成,水电解质溶解的离子携带电荷正电荷阳离子钠、钾、钙负电荷阴离子碳酸氢根、氯,153mEq/L,153mEq/L,200mEq/L,Na+142,Na+144,Cl-103,Cl-114,K+150,HPO43-SO42-150,Pr16,Pr1,Pr40,PV,IF,ICF,体液间隙溶质分布,电解质,以每升溶液中的毫当量为单位mEq/L每升血浆（溶液）中电解质的含量溶液即溶剂,微量元素,身体所有组织和体液的组成成分对于维持生理过程至关重要催化剂神经传导肌肉收缩营养物质代谢调节电解质平衡及激素生成增强骨骼结构,IRON,ZINC,体液的移动,细胞膜是具有选择性通透作用的半透膜水可以自由通透多数阴离子和分子通透速度较慢,渗透作用,液体从溶质浓度较低的一侧经过半透膜向溶质浓度较高的一侧移动移动速度依赖于溶质浓度差温度电荷渗透压的差值达到相同浓度,渗透压(Osmolarity),Pullingpowerforwater由溶液中溶质分子的数量决定浓度越高，渗透压越大(higherosmoticpressure)溶质移动的速度越快直至达到平衡为止,Osmolarity,高张渗透压高于RBC液体脱离细胞细胞体积缩小等张渗透压等于RBC无液体移动低张渗透压低于RBC液体进入细胞内细胞体积增加,渗透压（续）,受血浆蛋白影响白蛋白通过提高渗透压使体液保持在血管内间隙HydrostaticpressuredrawsfluidbackintocapillariesForceoffluidpressureoutwardagainstsurface,弥散,溶质经过半透膜的移动从高浓度一侧向低浓度一侧移动达到平衡半透膜两侧的浓度差,超滤,水和溶质在液体压的作用下共同移动毛细血管床主动运输需要能量逆浓度梯度方向移动钠钾泵需要载体分子的参与葡萄糖进入细胞内,体液的调节,为保持机体稳态，体液受到以下因素的调节：液体入量激素调控液体出量,液体入量,主要由渴感机制调节下丘脑渗透压感受器对血清渗透压进行监测渗透压升高时对下丘脑产生刺激刺激渴感机制口服入量减少摄入高张液体丢失额外体液刺激肾素血管紧张素醛固酮机制丢失钾心理因素口咽干燥,液体的摄入,成年人平均的摄入量22002700cc/天口服1100-1400固体食物800-1000氧化代谢300摄入食物经过代谢后的副产品,液体的摄入（续）,MustbealertAbletoperceivemechanismAbletorespondtomechanism*发生脱水的危险人群：高龄年幼神经系统异常心理异常,激素调节,ADH储存于垂体后叶血液渗透压改变时释放使肾小管和收集管对水的通透性增加水进入体循环稀释血液减少尿量,激素调节（续）,醛固酮肾上腺皮质释放血浆钾浓度升高时或肾素血管紧张素醛固酮系统激活时作用于远曲小管增加水和钠的重吸收分泌钾和氢离子,激素调节（续）,肾素由肾脏分泌肾脏灌注下降时产生血管紧张素I导致血管收缩转化为血管紧张素II选择性血管收缩增加肾脏血流，改善肾脏灌注刺激醛固酮的释放,出量的调节,肾脏主要的调节器官血流量约180升/天产生12001500cc尿皮肤受交感神经系统调节刺激汗腺显性及不显性失水500-600cc/天与汗腺刺激直接相关呼吸不显性失水随呼吸频率和幅度以及氧输送的增加而增加约400cc/天胃肠道粪便平均约100-200胃肠道异常时可以增加或减少,可能用于维持循环容量的各种溶液,晶体溶液5%GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液,人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,Section1:临床常用晶体液,葡萄糖液氯化钠溶液复方氯化钠溶液,问题,病人体重70kg，如果失血500ml，需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量,用5%GS补充,当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡,组织间液,血浆,细胞内液,5%GS补充时的用量,5%GS用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=总体液量=42LNomalPV=3L5%GS用量=0.5423=7L,静脉输注RL后,RL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L,RL液,ECF:80%,20%,RL补充时的用量,RL用量其中expectedPVincrement=0.5LDistributionvolume=细胞外液=14LNomalPV=3LRL用量=0.5143=2.3L,晶体液和细胞外液的比较,RL液和细胞外液的成分十分相似,晶体液,补充功能性细胞外液增加肾小球滤过率补充电解质价廉时效短,Section1:结果,5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液,DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996,正常组织,乳酸林格溶液组,组织水肿,大量输注晶体液导致组织水肿,输注晶体液注意事项,积蓄组织间隙的液体，返回血浆容量最主要阶段是术后第三天（术后72小时）如果心脏和肾脏功能不能代偿，将会发生高血容量和肺水肿,BckJCetal.AnnSurg1998:210:395-405,Section2:临床常用的胶体液,血浆羟乙基淀粉右旋糖酐,血液,血液是生命的源泉和动力，输血技术应用以来，挽救了无数人的生命，但它同时也是传播感染性疾病的一个重要途径,输血的危险,感染输血反应免疫抑制,血源紧张的现状,时事新闻：2001年8月1日寻呼机信息：长沙血库告急，长沙血库的库存血量已经低于常规用血需求量网上信息：2001年7月31日新浪网：用血量与采血量相差悬殊，武汉血库全面告急万一遇到突发事件需抢救用血，后果不堪设想,临床输血面临的现状,我国乙肝病毒感染人数达1.1亿，占总人口的9%90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达1020%特殊人群中丙肝病毒(HCV)携带者达70%我国HIV感染者估计已超过60万，实际为其510倍我国年用血量大，不必要输血占50%1998年10月1日国家输血法正式施行，临床用血的开源节流已成为当务之急,北京青年报2001年9月16日,国内首例因输血引起的一家三口同染艾滋病毒索赔案，在苏州宣判无法证明输血无误，医院成输家医院首付50万，每年支付18万,2001-11-13,湖北某医院输血不慎导致一家三口染病探访一个艾滋病家庭法庭判决：一次性赔偿26万元每年赔偿18万元,羊城晚报2001年5月1日,输血的并发症,IncidenceofAllergicReaction,Laxenaire,MC.AnnFrAnaesthReanim1994;13:301,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,背景与方法：收入ICU72小时内，测Hb浓度均低于9g/dl，经最初治疗恢复血容量，随即分为两组限制性输血组：Hb7g/dl输RBCN=418开放性输血组：Hb10g/dl输RBCN=420观察指标：30天内死亡率结果：两组死亡率相近APACHEII20患者限制组死亡率显著低于开放组年龄55岁限制组死亡率显著低于开放组结论：危重患者采取限制性输血至少与开放性输血同样有效，甚至优于后者,重症监护病人输血需求多中心、随机、对照临床研究,开放组限制组p值(n=420)(n=418)RBCs/患者5.24.92.53.80.01Hemoglobin(g/L)1077.384.67.20.01%风险逃避0%33%1.025,Hct50%,BUN25)胃肠道丢失，血浆或全血丢失，多汗，发热，摄入减少，利尿剂症状和体征：posturalhypotension,tachycardia,drymucousmembranes,poorskinturgor,thirst,confusion,rapidweightloss,slowveinfilling,lethargy,oliguria,weakpulse,sunken,dryconjunctiva液体容量过多(Hct38%,BUN145)尿崩症，神经损伤抑制渴感中枢，糖尿病酮症酸中毒，渗透性利尿，静脉输注高张液体症状和体征：dry,stickymucousmembranes,flushedanddryskin,thirst,elevatedtemp水中毒(低渗透压失衡)(Na7.45;CO235;)二氧化碳降低，氢离子浓度降低病因：过度通气哮喘，肺炎，呼吸机设置不当，焦虑，高代谢状态，中枢神经系统障碍，水杨酸过量症状和体征：dizziness,confusion,dysrhythmia,tachypnea,numbnessandtingling,convulsions,coma,常见的酸碱失衡,代谢性酸中毒(pH35;Bicarb7.45碱中毒7.35酸中毒其次看