PEEP在机械通气中的

.,PEEP及其在ARDS中的应用,宿州市立医院ICU张淑琴,.,关于PEEP,PEEP的概念,PEEP的作用原理及常用调节范围,PEEP的适应证和禁忌证,PEEP对机体的不利影响,PEEPi的相关知识,.,PEEP概念,呼气末正压：吸气由病人或呼吸机产生，而呼气末借助装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。,.,PEEP的作用原理,1、呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。2、呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合,正常安静状态下，呼气末残留在肺内的气体量,.,临床PEEP常用调节范围,1、15cmH2O预防性应用PEEP，维持肺泡膨胀，增加功能残气量；2、520cmH2O适用于升高氧浓度至60%仍不能使PaO2保持在60mmHg以上者3、20cmH2O适用于治疗困难的低氧血症，对循环影响较大，应注意使用时间。,.,PEEP对呼吸循环功能的影响,1、应用PEEP可以防止肺泡萎陷，功能残气量（FRC）增加，气体交换面积增加。2、应用PEEP可以改善肺的顺应性，在ARDS病人采用PEEP治疗，可以增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。,单位压力作用下肺脏容量的改变,.,PEEP对呼吸循环功能的影响,3、PEEP使正常胸内压增加，静脉回流阻力增大，回心血量减少，心输出量下降，血压下降4、应用PEEP可以使P-V曲线低位拐点消失，使肺泡处于持续扩张状态5、应用PEEP可以改善通气血流比（VA/Q），减少肺内分流，改善氧合。,肺部病变时，肺动脉中的静脉血没有与肺泡气体接触，进行气体交换即进入肺静脉，形成肺动静脉样分流,.,PEEP的适应证,一低氧血症尤其是ARDS患者单靠提高FiO2氧合改善不大。加用PEEP的作用：1、提高肺的顺应性2、防止肺泡萎陷3、减少肺内分流，增加气体弥散,提高PaO2,.,PEEP的适应证,二、COPD患者加用PEEP的作用：1、适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道塌陷，形成“活瓣”作用，利于CO2排出2、减少呼吸肌克服PEEPi的作功，对抗PEEPi,.,PEEP的适应证,三、肺炎、肺水肿加用PEEP的作用：1、增加肺的顺应性，改善通气和氧合状态。2、使肺泡内压力增高，减少肺毛细血管渗出，促进血管外液吸收，有利于水肿、炎症的消退,.,PEEP的适应证,四、大手术后预防肺不张对大手术尤其是全麻病人PEEP可以维持肺泡膨胀，避免术中所用高浓度氧气吸收和微小痰栓阻塞引起的肺不张,.,PEEP对机体的不利影响,是PEEP使胸内压增加，压迫心脏和神经体液反射造成的对血流动力学的影响：颅内压血压门静脉系回流受阻消化系充血肺血管阻力和右心后负荷,PEEP使胸内压增高,.,PEEP对机体的不利影响,PEEP对机体的不利影响，还取决于以下因素：平均气道压机械通气对心血管的影响与平均气道压的高低呈正比。平均气道压除与PEEP有关外，还与气道峰压、平台压及吸气时间有关。合理调节这些因素，可以避免平均气道压过高。,.,PEEP对机体的不利影响,肺的顺应性若肺的顺应性不好PEEP的压力主要消耗在肺上，而对胸腔压力影响不大。,.,PEEP的禁忌症,1、严重循环功能衰竭2、低血容量3、高度的肺气肿4、气胸、支气管胸膜瘘,.,PEEPi的概念,PEEPi指在呼气相，气道提前闭合或小气道部分萎陷，导致呼气相阻力增加，使在呼气末肺泡内压力维持正压，称自身呼气末正压或内源性呼气末正压,.,.,PEEPi的发生原因,1、呼气气流受限：各种原因导致呼气气流受限,使呼气时间小于肺内气体排空实际需要时间，在呼气末产生不同程度的PEEPi。2、肺的顺应性增加：弹性回缩力下降,使肺内气体排空实际需要时间延长,产生不同程度的PEEPi。如COPD病人。3、呼气时间缩短：a呼吸频率加快使吸气相和呼气相时间比减小，呼气相时间缩短，肺内吸入的气体难以在有效的时间内完全排出，形成PEEPib机械通气时模式和参数设置不当，使呼气时间相对或绝对缩短,形成PEEPi。,.,PEEPi对机体的特殊病理生理作用,1、增加呼吸功和氧耗：正常时呼气末肺内压力为0，吸气使仅需胸腔内压轻度降低，即可使肺泡内压力低于大气压，形成吸气。存在PEEPi，吸气时必需先克服PEEPi这一额外阻力，才能产生吸气气流，从而增加呼吸功和氧耗。2、增加肺内压：影响回心血量，使右心后负荷增加，血压下降。,.,应对PEEPi的策略,1、适当设置通气参数：在维持适当的气体交换和不影响患者舒适的情况下，通过缩短吸气时间、增加吸气流速、降低通气频率和潮气量，使呼气时间延长，有助于滞留气体排出。2、降低呼气阻力：呼气阻力增加是形成PEEPi的主要原因。因此清除痰液，保持呼吸道通常；适当使用支气管扩张剂；选择内径较大的气管插管；减少呼吸机管道阻力等可降低呼气阻力，加速肺内气体排空率。,.,应对PEEPi的策略,3、合理应用外源性PEEP：临床研究表明，予一定水平的外源性PEEP可改善PEEPi对患者的不利影响。因为适量的外源性PEEP可打开呼气末远端陷闭的小气道，达到治疗的目的。一般主张以PEEPi的75%为外源性PEEP值。,.,急性呼吸窘迫综合征呼气末正压的选择及其价值,蚌医一附院呼吸内科倪宇洁,.,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭，肺泡塌陷是其重要的病理生理特征，应用呼气末正压(PEEP)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段。,.,总结,PEEP的双刃剑效应,PEEP选择方法对ARDS预后的影响,ARDS机械通气中PEEP的选择,ARDS病理生理改变的基础,.,肺泡塌陷,维持正常的肺容积，特别是维持一定的功能残气量是维持肺功能的前提。1967年Ashbaugh首先提出ARDS概念时就观察到，存在广泛的肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、肺不张及大量炎性细胞浸润，提示ARDS存在广泛肺泡塌陷和水肿。1986年首次对ARDS患者行胸部CT扫描，结果显示大量肺泡塌陷，参与通气的肺泡仅占肺容积的2030，表明ARDS的肺是小肺(smalllung)或婴儿肺(babylung)。大量肺泡塌陷的直接后果是不同程度的肺容积降低，主要表现为肺总量、肺活量、潮气量和功能残气量明显低于正常，其中以功能残气量减少最为明显，最终可导致严重的病理生理损害：,(一)ARDS病理生理改变的基础,.,肺泡塌陷是低氧血症难以纠正的重要原因,Cattionic等认为重度ARDS患者若不实施肺复张，当塌陷肺泡占到全肺组织的556时，吸入氧浓度(FiO2)即使为100，动脉血氧分压(PaO2)也只有100mmHg(PaO2FiO2=100)，实施肺复张手法可使塌陷的肺泡明显减少到全肺组织的117，PaO2明显升高。,肺泡塌陷,肺内分流明显增加,顽固性低氧血症,肺复张手法,复张塌陷肺泡,降低肺内分流,改善低氧血症,.,肺泡塌陷导致肺泡表面活性物质丢失,表面活性物质,维持肺泡低表面张力,保持肺泡处于膨胀状态,肺泡表面张力明显增加,肺泡塌陷,ARDS肺毛细血管高通透性,导致,血浆样物质渗出到肺泡腔内,表面活性物质,直接灭活,导致,易发生,.,肺泡塌陷导致呼气气流受限,ARDS患者肺泡存在3种不同状态:膨胀的肺泡、周期性塌陷的肺泡和完全塌陷的肺泡。由于膨胀肺泡和周期性塌陷肺泡的时间常数不同，同时肺间质和细支气管不同程度的水肿导致不同程度的小气道狭窄，气道水肿和狭窄的分布也不均一，呼气后期出现肺泡呼气尚未完成，已发生气道闭陷，结果表现为呼气气流受限，进一步加重肺内气体分布异常，加重通气血流比例失调。,.,周期性肺泡塌陷与复张导致去复张性肺损伤,塌陷的肺泡再次复张时，巨大的剪切力作用于细支气管和肺泡，从而导致细支气管和肺泡损伤，使肺损伤加重。研究结果显示周期性的塌陷和复张可导致肺组织炎性细胞活化，导致炎症介质大量释放。炎症性损伤的加重最终导致肺损伤恶化，氧合指数明显降低。,损伤与反复的肺泡开放和塌陷有关，因此称为去复张性肺损伤。,应用适当的PEEP维持肺泡开放，可防止去复张性肺损伤,.,肺泡塌陷可加重肺部感染,肺泡塌陷不仅有助于细菌等微生物在局部滋生，同时导致细支气管和肺泡引流障碍使塌陷区域易于发生感染，而一旦发生感染时控制也较为困难。积极使塌陷肺泡复张有可能降低肺部感染的发生率。,肺不张的范围越大，也越易发生肺部感染,.,(二)ARDS机械通气中PEEP的选择,PEEP是实现塌陷肺泡复张和维持复张肺泡保持开放的重要手段，从ARDS的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施使塌陷肺泡复张，并保持开放状态尤为重要。目前在临床和实验室具有很多PEEP的设置方法，多数缺乏大规模、前瞻、随机、对照研究，无统一标准。主要包括以下几种方法：,.,(二)PEEP的选择：FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法),首先需设定机械通气的氧合目标，一般为PaO2558OmmHg，或动脉血氧饱和度(SaO2)8895，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP。在临床上最为常用，但是该方法依赖氧合障碍的严重程度和维持氧合目标来设置PEEP，当患者所需FiO2越高，设置的PEEP水平也越高。,.,(二)PEEP的选择：,以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以此作为设置PEEP的依据（Pinf+2cmH2O）。但是部分ARDS患者肺静态压力-容积(P-V)曲线无低位转折点，而且Pinf对应的压力仅代表萎陷肺泡开始复张，随着气道压力的升高，萎陷肺泡的复张仍在继续，因此，不少学者认为以Pinf+2cmH2O选择PEEP，并不能实现塌陷肺泡的充分复张。,低位转折点法,根据肺的弹性力学特征，特别是根据塌陷肺泡复张的特征来指导PEEP选择，显然比较符合ARDS的病理生理改变。,.,.,顺应性法,依据床边测定的肺顺应性来设定PEEP，即获得最大顺应性所需的PEEP水平。在充分肺复张的基础上，首先设定较高的PEEP水平(如2OcmH2O)，然后逐步缓慢降低PEEP水平，同时观察每次PEEP调整后的肺动态顺应性变化，直到肺动态顺应性突然下降，然后重新肺复张后将PEEP水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。,(二)PEEP的选择：,.,(二)PEEP的选择：,是近年来提出的1项指标，取容量控制通气恒流的压力-时间曲线吸气支，用曲线回归法算得肺牵张指数(b值)。肺牵张指数可以反映随着PEEP增加，肺泡是不断复张还是过度膨胀。,肺牵张指数(stressindex)法,b1时，随着吸气潮气量增加使肺泡过度膨胀，肺顺应性持续降低,b=1时，肺泡一直处于开放状态，没有肺泡的塌陷再复张和过度膨胀,有可能根据肺牵张指数，从维持萎陷肺泡复张的角度设置PEEP，但其临床实用和可靠性需要循证医学加以证实。,.,胸部CT导向的PEEP递减法,胸部CT扫描是反映塌陷肺泡是否复张最为可靠方法，根据胸部CT扫描选择PEEP被认为是最佳PEEP选择的金标准。方法：先进行充分肺复张后，使塌陷肺泡充分复张(塌陷肺泡5)，此时PEEP为肺泡重新开始塌陷的临界值，该PEEP+2cmH2O，即为最佳PEEP。,(二)PEEP的选择：,胸部CT法选择最佳PEEP较客观、准确，但在操作上需要反复进行胸部CT扫描，在临床上缺乏可操作性，仅用于实验和临床研究。,.,最佳氧合法,以保持最佳氧合为导向的PEEP选择方法方法：首先实施充分的肺复张，肺复张充分的标准是实施肺复张手法后氧合指数(PaO2FiO2)400mmHg，或2次肺复张后PaO2FiO2的变化5(提示肺泡重新塌陷)，然后重新肺复张后将PEEP水平调至PaO2FiO25，此时PEEP+2cmH2O即为最佳PEEP。,(二)PEEP的选择：,氧合法选择最佳PEEP原理比较简单，但在临床操作上需要反复进行血气分析，可行性受到一定限制。,.,(三)PEEP选择方法对ARDS预后的影响,采用何种方法选择PEEP能够改善ARDS患者的预后尚存在争议。分析比较了不同PEEP对ARDS患者生存率的影响，研究结果表明ARDS早期采用PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O时明显改善生存率，似乎PEEP水平越高越好。,2004年美国国立卫生研究院资助的高PEEP对ARDS预后影响的研究(ALVEOLI)试图弄清PEEP水平对ARDS患者预后的影响，该研究以FiO2-PEEP递增法选择PEEP，尽管高PEEP组的PEEP水平明显高于常规组，但与常规PEEP组比较，高水平PEEP对预后并无影响。,2007年Amato对ALVEOLI研究进行亚组分析研究结果显示随着PEEP的升高，ARDS患者死亡危险性明显降低，而且若去除气道开放压(即气道开放压=气道平台压力一PEEP)的影响(以气道开放压进行调整)，则PEEP增加对预后的积极影响更为明显。,.,(三)PEEP选择方法对ARDS预后的影响,尽管PEEP选择的方法很多，但从对ARDS患者预后的影响角度来看，肺静态压力-容积曲线低位转折点压力选择PEEP是值得推荐的。,早在1998年Amato等研究结果就显示肺保护性通气可降低ARDS患者的病死率，肺保护性通气策略除了小潮气量外，还包含了以低位转折点法选择PEEP。,Ranieri等研究结果也显示以低位转折点法选择PEEP可改善肺泡中炎性细胞的激活，遏制炎症介质的释放。,唉，可惜我还未被重视！,.,(三)PEEP选择方法对ARDS预后的影响,直到2006年Villar等在多中心随机对照研究中，在保护性通气的前提下，比较了低位转折点法与FiO2-PEEP递增法选择PEEP对预后的影响，研究结果表明常规的FiO2-PEEP递增法组住院病死率为555，低位转折点法组的病死率明显降低到340(P005)。提示以低位转折点法选择PEEP可能是最为恰当的。,有条件就用我好了！,.,(四)PEEP的双刃剑效应,塌陷肺泡的复张是压力依赖性。PEEP水平不足可导致肺泡持续或周期性塌陷，不但可导致顽固性低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关性肺损伤。,由此可见，PEEP水平不足将无法使塌陷的肺泡复张。另外，在充分复张塌陷肺泡后应用适当水平的PEEP可防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症并避免剪切力，减轻呼吸机相关性肺损伤。表明PEEP水平不足具有严重病理生理和临床后果，应避免PEEP水平不足。,有研究表明，应用5cmH2O的PEEP时，ARDS患者有692的肺组织处于塌陷状态，PEEP增加到23cmH2O时，塌陷肺组织的含量降低到18,.,(四)PEEP的双刃剑效应,PEEP水平过高也可造成不良后果。1998年Vieira等通过胸