日照市城镇居民基本医疗保险政策问答.doc

日照市城镇居民基本医疗保险政策问答一、城镇居民基本医疗保险的覆盖范围是什么？不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。具体包括:（一）未成年居民。托幼机构在册儿童、全日制中小学校（包括职业高中、中专、技校）的在校学生、18周岁以下非在校少年儿童。城区学校的在校学生及在册儿童不受户籍限制，全部参加城镇居民基本医疗保险。18周岁以下非在校少年儿童参加城镇居民基本医疗保险，必须具有本市城镇户籍。（二）老年居民。具有本市城镇户籍的男满60周岁、女满55周岁的人员。居民居主 （三）一般居民。具有本市城镇户籍，年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁的其他非从业城镇居。参保居民的年龄认定以居民身份证为准。二、城镇居民基本医疗保险统筹标准、个人缴纳、政府补助是多少？ 居民类型缴费金额(元)未成年居民一般居民老年居民城市低保对象重度残疾人未成年居民成年 居民年统筹标准9026026090260政府补助金额608012070240个人缴纳301801402020符合参保条件的城镇居民，应于2008年10月1日至12月20日按年度缴纳下年度医疗保险费，享受下一年度基本医疗保险待遇。对2009年符合参保条件而未及时办理参保缴费的，可于2009年4月30日前补办参保缴费手续，但仍需缴纳全年医疗保险费，参保缴费后从次月起享受基本医疗保险待遇。以后参保或续保的，须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间欠缴的应由个人负担的基本医疗保险费，缴费次年起满6个月后方可享受基本医疗保险待遇。三、城镇居民如何办理参保缴费手续？城镇居民办理参保登记时，需持户口簿或身份证原件及复印件，近期正面免冠1寸彩色照片2张等相关资料，填写日照市城镇居民基本医疗保险参保人员登记表。城市低保对象需同时提供由区县民政部门出具的城市居民最低生活保障证明；重度残疾人需同时提供残疾人证原件及复印件，对伤残证明等级不清的，由区县以上残联出具等级证明。各街道（乡镇）的城镇居民，以村居为单位，统一组织到所在街道（乡镇）劳动保障事务所办理参保缴费。在社区居住的城镇居民，到所在社区办理参保缴费。各类学校、托幼机构的学生儿童，由所在学校、托幼机构负责集中办理参保缴费。四、城镇居民参保缴费后可享受哪些基本医疗保险待遇？城镇居民基本医疗保险以大病统筹为主，重点保障参保居民的住院和门诊大病医疗，适当兼顾一般门诊医疗和在校学生的意外伤害医疗。（一）住院医疗待遇：在一个医疗年度内，参保居民因病发生符合“三个目录”规定范围内的住院医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下部分，报销比为：一级医院60%，二级医院55%，三级医院50。参保居民连续缴费每满3年，支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。（二）门诊大病门诊医疗待遇。参保居民经确认患恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血五种门诊大病发生的门诊医疗费用，在一个医疗年度内，统筹基金支付在500元以上至最高支付限额部分，与住院医疗费用支付比例相同。最高支付限额与住院医疗费用合并计算。（三）一般门诊医疗待遇。在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用的参保居民，下一年度可享受门诊医疗补助。一个年度内最高补助额为老年居民和一般居民40元，未成年居民20元。（四）在校学生的意外伤害医疗待遇。在校学生（包括在托儿童）发生的无责任人意外人身伤害事故，其门、急诊费用100元以上部分，医疗保险统筹基金支付60%，每个医疗年度最高支付1000元；住院治疗的按住院有关规定执行。五、城镇居民基本医疗保险如何参照执行城镇职工基本医疗保险“三个目录”？城镇居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参照执行城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围；全市执行统一的支付比例。（一）药品目录。国家制定的药品目录分“甲类目录” 和“乙类目录”。 参保居民使用“甲类目录” 的药品所发生的费用，全部纳入统筹按规定比例报销。使用“乙类目录”药品所发生的费用，个人先自负10%后再按规定比例报销；未成年居民（儿童）的目录范围按国家和省有关规定执行，支付比例与成年居民相同。对纳入城镇居民基本医疗保险范围的中药品种，乙类药品按甲类支付比例全部纳入统筹范围。使用药品目录以外的药品发生的费用全部由个人自付。（二）诊疗项目。支付部分费用的诊疗项目：一射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（一刀、一刀）、微波刀治疗、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查治疗费用，体外震波碎石治疗、高压氧治疗费用，个人先自负20%。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料费用，省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料费用，个人先自负20%。血液透析、腹膜透析费用，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植手术费用，个人先自负10%。心脏激光打孔和快中子治疗费用，抗肿瘤细胞免疫疗法费用，符合转诊条件而采用网络远程会诊的费用，个人先自负20%。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围：1、服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等；出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；2、非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。3、诊疗设备及医用材料类：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。4、治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。5、其他：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。（三）医疗服务设施。普通日床位费支付标准。三级医院15元，二级医院10元，一级医院6元；急诊科病床按普通床位费标准支付，门、急诊简易床4元，输液床（椅）1元。物价部门对以上收费标准调整后，支付标准随行调整。监护病房费（CCU、ICU），个人先自负30%；层流病房床位费，个人先自负30%。基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目。就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；膳食费、营养费；书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。六、我市城镇居民基本医疗保险的起付标准和最高支付限额是如何规定的？起付标准又称起付线，俗称“门槛费”，是指参保居民住院或门诊大病“三个目录”内医疗费用报销时，首先个人自负的部分。在一个年度内，第一次住院一、二、三级医院的起付标准分别为300元、400元、500元，第二次住院的起付标准减半，自第三次起不再设起付标准。最高支付限额又称“封顶线”，是指“三个目录”内医疗费用在一个年度内纳入统筹基金支付的上限，未成年居民8万元，其他居民5万元。 七、参保居民患病后如何办理住院与费用结算？参保居民患病需住院治疗的，持本人身份证和基本医疗保险证，可在本统筹区域内任何一家定点医疗机构选择住院。到市级定点医疗机构就医，无须办理转诊转院手续。定点医疗机构根据参保居民的病情及住院医疗费的个人自负情况，适当收取住院押金。出院时在治疗医院即时结算，结清参保居民按规定个人负担的费用，应由统筹金支付的医疗费用，暂由定点医疗机构垫付，定期与医疗保险经办机构审核结算。入院当日门诊发生的医疗费用与住院费用合并计算。八、如何申办门诊大病医疗证？参保居民患有恶性肿瘤放化疗、白血病化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血五种门诊大病需在门诊治疗的，填写日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证个人申请表，并提供相关病种的住院病历及诊断证明到代办机构申请办理，代办机构随时受理，于每月20日前汇总填写日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请登记表报送社会医疗保险经办机构；符合规定病种标准的，社会医疗保险经办机构在5个工作日内审核发放日照市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，从次月起享受门诊大病医疗待遇。持证患者确定一所综合或专科定点医院作为本人的定点医院，一年内不得变更。该病种门诊医疗费用，先由个人垫付，定期到本人选定的定点的医疗机构审核报销。治疗其他疾病的门诊费用，统筹基金不予支付。九、参保居民如何办理转诊转院？参保居民需市外转诊转院治疗的，由就诊的二级以上或专科医院主治以上医师填写日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表，由医院医疗保险管理办公室审核登记，经主管院长审查签字，报社会医疗保险经办机构核准后方可转异地三级医院。经批准异地转院发生的医疗费用，以及探亲、旅游等外出期间发生的急诊留院观察或住院医疗费用，个人先自负20%后，再由医疗保险统筹基金按三级医院的起付标准和支付比例支付。十、参保居民因探亲、旅游等外出期间发生急诊留院观察或住院如何办理医保手续？参保居民因探亲、旅游等外出期间发生急诊留院观察或住院时，可就近到当地乡镇以上公立医院住院治疗。入院三日内，患者或其亲属应向社会医疗保险经办机构办理备案手续，凡是未按规定备案者所发生的医疗费用不予支付。在异地如出现多个医院的医疗费用，须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转诊证明。十一、异地居住和长期驻外的参保居民在异地住院需办理哪些手续？异地居住和长期驻外的参保居民，参保时需填写日照市城镇居民长期驻外和异地居住人员选择定点医疗机构备案表，参保居民可选定当地一至两所公立医院作为本人的定点医院，报社会医疗保险经办机构备案。在居住地定点医院发生的住院医疗费用和门诊大病医疗费用，按照在本市定点医疗机构住院的规定报销。转居住地以外的住院医疗费用，个人先负担20%。在非选定医院发生的医疗费用不予报销（急诊住院和有转诊证明的除外）。十二、参保居民在异地发生的医疗费用如何报销？参保居民在异地发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后凭有效费用单据并附日照市城镇居民基本医疗保险异地转诊审批表、出院疾病诊断书、住院病历复印件、住院费用明细清单等，定期由代办机构汇总报社会医疗保险经办机构审核报销。十三、在校学生、在托儿童发生意外伤害如何报销？在校学生、在托儿童发生的无责任人意外人身伤害事故，在门、急诊治疗的，由所在学校或托幼机构出具意外伤害发生时间、地点、原因和经过等情况的相关证明，治疗终结后，持有效费用单据，门、急诊病历及处方，疾病诊断书，在规定时间内到社会医疗保险经办机构审核报销。需住院治疗的，须持所在学校或托幼机构出具的相关证明，填写日照市城镇居民基本医疗保险意外伤害审核表，在2日内（节假日顺延）到社会医疗保险经办机构申报，经核实符合规定的，按住院有关规定执行。十四城镇居民基本医疗保险统筹基金不予的范围有哪些？（一）在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）意外伤害发生的医疗费用（在校、在托学生儿童除