中文版-呼吸系统健康调查表C.doc

ATS-DLD-78-C儿童呼吸系统健康调查表 （精简版）请填写文字或在选项后面的横线上画“”。1. 儿童的姓名： 2. 民族： 3. 儿童出生时，儿童母亲的居住地：详细住址： 省 市/县 街道/镇 社区/村 4. 详细填写：从儿童出生到现在，居住时间在6个月以上的居住地名称和居住时间段。地址具体到省、市县、乡镇。 居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段： 居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段： 居住地： 省 市/县 街道/镇 居住时间段： 5. 这个儿童家里，年龄最小的孩子，今年多大？ 0. 6个月 1. 6-17个月 2. 18-29个月 3. 30个月-5岁 4. 5-9岁 5. 10岁以上 6. 没有年龄更小的儿童 6. 有几个人与儿童同住一个卧室？ 1. 卧室只有自己一人住 2. 一人 3. 二人 4. 三人或三人以上 7. 你居住的房子或公寓共有多少个房间（浴室不算在内）？ 房间数量（ ） 8. 你家里一共住了几个人？ 儿童数量（ ） 成人数量（ ）9. 你家里安装有空调、加湿器、空气净化器吗？ 0. 没有 1. 空调 2. 加湿器 3. 空气净化器 4. 空调加湿器 5. 空调空气净化器 6. 加湿器空气净化器 7. 空调加湿器空气净化器 以下问题主要与儿童的胸腔症状有关，请回答“是”与“否”。如果该问题不适用于你家的儿童，请在：“不回答”栏里打“”。咳嗽10A. 他/她感冒的时候经常咳嗽吗？ 1.是 2.否 B. 在不感冒的时候，他/她经常咳嗽吗？ 1.是 2.否 如果10A或10B回答“是”: C. 他/她一周大多数时间（每周超过4天）咳嗽，每年持续超过3个月吗？1.是 2.否 8. 不回答 D. 他/她这样咳嗽有多少年了？ 年数： 8. 不回答 胸闷和/或咳痰11A. 在感冒的时候，这个小孩经常有胸闷或咯痰吗？ 1.是 2.否 B. 在不感冒的时候，这个小孩经常有胸口憋闷或咯痰吗？ 1.是 2.否 如果11A或11B回答“是”: C. 这个小孩一周大多数时间（每周超过4天）会咳出痰或黏液， 1.是 2.否 每年持续超过3个月吗？ 8. 不回答 D. 他/她这样咳痰或黏液有多少年了？ 年数： 12A. 小孩每年受咳嗽、胸闷、咳痰会持续1周或1周以上吗？ 1.是 2.否 如果12A回答“是”， B. 这样子有多少年了？ 年数： C. 他/她平均每年患急性支气管炎多少次？ 年平均患病次数 8. 不回答 喘息（呼哧呼哧的喘气）13. 这个小孩的胸腔有时候听起来有哮鸣音（呼哧呼哧响）或哨笛音（吱吱响）吗？A当他/她感冒的时候？ 1.是 2.否 B不感冒的时候也有？ 1.是 2.否 C多数白天或晚上都有？ 1.是 2.否 如果13B或13C回答“是”：D这种现象存在有多少年了？ 年数： 8. 不回答 14A. 这个小孩曾经因为喘息发作导致呼吸短促（喘不上气来）吗？ 1.是 2.否 如果14A回答“是”:B. 这样的发作，他/她有过2次或2次以上吗？ 1.是 2.否 8.不回答 C. 他/她曾经因为喘息发作，而吃药或接受治疗吗？ 1.是 2.否 D. 他/她的第一次发作，是在几岁的时候？ 岁 E. 在两次发作之间的时间段，他、她的呼吸完全正常吗？ 1.是 2.否 15小孩在剧烈运动或玩耍很累的情况下，有过喘息发作吗？ 1.是 2.否 16A. 在过去3年里，这个小孩是否曾经因为胸部疾病而无法从事 日常的活动，总时间超过3天以上？ 1.是 2.否 如果16A回答“是”:B. 当患有这些胸部疾病的时候，他/她比平常咳出更多的痰或者胸闷更厉害吗？1.是_ 2.否_8.不知道 C. 在最近的三年里，孩子曾经患过多少次这些疾病？1.每年少于1次_ 2.每年1次_ 3.每年2-5次_ 4.每年超过5次_D. 在这些疾病中，病程7天以上的有多少次？ 患病次数_ 17. 在两周岁之前，孩子曾经因为患了严重的胸部疾病或者急性支气管炎而就医吗？1.是，只有一次_ 2.是，只有2次_ 3.大于等于3次_ 4.不知道_ 18. 在两周岁之前，孩子患过其它严重的胸部疾病或者急性支气管炎吗？1.是_ 2.否._ 其它疾病 19. 曾经有医生诊断出孩子患过以下疾病吗？如果是，几岁时患病？ 首次诊断A. 麻疹（不是风疹） 1.是_2.否_ 年龄：_B. 鼻窦炎 1.是_2.否_ 年龄：_C. 细支气管炎 1.是_2.否_ 年龄：_D. 支气管炎 1.是_2.否_ 年龄：_E. 哮喘性支气管炎 1.是_2.否_ 年龄：_F. 肺炎 1.是_2.否_ 年龄：_ G. 百日咳 1.是_2.否_ 年龄：_H. 喉炎 1.是_2.否_ 年龄：_I. 囊性纤维化疾病 1.是_2.否_ 年龄：_J. 癌症 (如果有，请说明疾病类型和诊断时间) 类型：_ 诊断日期：_ 类型：_ 诊断日期：_ 类型：_ 诊断日期：_ 类型：_ 诊断日期：_ 如果有，那么他/她现在仍然患有这种癌症吗？ 1.是_2.否_20. 两岁以前，是否有医生诊断过孩子患有湿疹？ 1.是_2.否_21. 孩子现在或过去发生过外耳(耳道)感染吗（如游泳耳病）？ 1.是_2.否_22. 孩子现在或过去时常发生耳部感染吗（中耳炎）？A. 在2岁以前 1.是_2.否_B. 25岁 1.是_2.否_C. 超过5岁 1.是_2.否_23. 孩子曾经需要进行耳部插管手术来将耳朵里的脓液引流吗？ 1.是_2.否_24. 孩子曾经做过扁桃体或扁桃腺肿大手术吗？ 1.是_2.否_25 A. 曾经有医生诊断孩子患有哮喘吗？ 1.是_2.否_如果25A回答“是”: 那么 B. 他/她是在几岁的时候开始有哮喘的？ 年龄：_ C. 他/她现在还患有哮喘吗？ 1.是_2.否_ D. 他/她目前吃药或使用其它方法治疗哮喘吗？ 1.是_2.否_如果25C回答“否”：那么 E. 他/她是在什么时候停止哮喘发作的？ 年龄：_ 26. 孩子曾经做过胸部手术吗？ 1.是_2.否_如果是，做过什么手术：_27. 是否有医生诊断出孩子曾患有心脏病？ 1.是_2.否_如果是，那么医生当时的诊断是：_28. 孩子在医院出生以后，是否有“妈妈出院回家了，而他/她仍然留在医院治疗”的情况？ 1.是_2.否_ 如果是，详述原因:_过敏症29A. 医生曾经诊断出孩子对食物或者药物过敏吗？1.是，只对食物过敏_ 2.是，只对药物过敏_ 3.是，对食物和药物都过敏_ 4.未曾诊断_29B. 医生曾经诊断出孩子对花粉或灰尘过敏吗？ 1.是_2.否_29C. 医生曾经诊断出孩子因为接触了洗涤剂或其它化学制品导致皮肤过敏 (不包括接触有毒植物，如：接触毒漆藤引起的皮疹)？ 1.是_2.否_29D. 孩子曾经打过 脱敏针 吗？ 1.是_2.否_家族史我们想要获得与孩子一起生活的父母或者监护人的信息。（如果是单亲家庭，可以根据情况只填写A部分，或者B部分）。所有家庭都要填写C部分。A. 父亲或者男性监护人30. 请指出成年男性的身份： 1.亲生父亲_ 2.继父_ 3.其它人_31. 他接受了多少年的学校教育？ 共_年。32. 他目前的工作（职业）/行业是什么？_33. 他现在经常吸烟吗（每天至少1支香烟，或者每月至少30支香烟）？ 1.否_ 如果是: 2.香烟_ 3.雪茄_ 4.烟斗_ 5.香烟 + 烟斗和/或雪茄_ 6.烟斗 + 雪茄_ 7.不知道_34. 他与孩子一起在家时，经常吸烟吗（一生中，抽过至少20包香烟）？ 1.否_ 如果是: 2.香烟_ 3.雪茄_ 4.烟斗_ 5.香烟 + 烟斗和/或雪茄_ 6.烟斗 + 雪茄_ 7.不知道_35. 曾经有医生诊断过他患有：A. 支气管炎 1.是_ 2.否_ 3.不知道_B. 肺气肿 1.是_ 2.否_ 3.不知道_C. 哮喘 1.是_ 2.否_ 3.不知道_D. 花粉症 1.是_ 2.否_ 3.不知道_E. 其它呼吸道问题 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ 请详细说明_ F. 癌症 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ 如果有，请说明癌症的具体类型和诊断日期 类型：_ 诊断日期：_ 类型：_ 诊断日期：_ 他现在仍然患有这种癌症吗？1.是_ 2.否_ B. 母亲或者女性监护人36. 请指出成年女性的身份：1.亲生母亲_ 2.继母_ 3.其它人_37. 她接受了多少年的学校教育？ 共_年。38. 她目前的工作（职业）/行业是什么？_39. 她现在经常吸烟吗（每天至少1支香烟， 或者每月至少30支香烟）？ 1.否_ 如果是: 2.香烟_ 3.雪茄_ 4.烟斗_ 5.香烟 + 烟斗和/或雪茄_ 6.烟斗 + 雪茄_ 7.不知道_40. 她与孩子一起在家的时候，经常吸烟吗（一生中，抽过至少20包香烟）？ 1.否_ 如果是: 2.香烟_ 3.雪茄_ 4.烟斗_ 5.香烟 + 烟斗和/或雪茄_ 6.烟斗 + 雪茄_ 7.不知道_41. 曾经有医生诊断过她患有： A. 支气管炎 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ B. 肺气肿 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ C. 哮喘 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ D. 花粉症 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ E. 其它呼吸道问题 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ 请详细说明 F. 癌症 1.是_ 2.否_ 3.不知道_ 如果有，请说明癌症的具体类型和诊断日期 类型：_ 诊断日期： 类型：_ 诊断日期：_ 她现在仍然患有