非瓣膜病心房颤动的抗血栓栓塞治疗.doc

非瓣膜病心房颤动的抗血栓栓塞治疗非瓣膜病心房颤动的抗血栓栓塞治疗2010-09-07 俞梦越刘晗 一、非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验 非瓣膜病房颤栓塞危险因素有：缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄(大于65岁)3等。研究发现，非瓣膜病房颤的栓塞并发症的年发生率为2.98%6.30%2。1989年哥本哈根房颤阿司匹林和抗凝剂研究组(copenhagen atrial fibrillation aspirin and anticoagulation study, AFASAK)将1007例非瓣膜病房颤患者随机分为3组：华法令组335例，阿司匹林组336例，安慰剂组336例，试验期间保持INR在2.84.2之间；结果发现应用华法令组比安慰剂组的栓塞发生率下降71%，阿司匹林组比安慰剂组的栓塞发生率下降18%(P0.05)。从而首次通过随机临床试验证实了抗凝剂在防治非瓣膜病房颤栓塞中的重要作用4。此后欧美又有5大组非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验，分别是波士顿地区房颤抗凝剂治疗试验组(boston area anticoagulation trial for atrial fibrillation, BAATAF)、预防房颤栓塞协作组(stroke prevention in atrial fibrillation I, SPAF I)、加拿大房颤抗凝剂试验组(canadian atrial fibrillation anticoagulation trial, CAFA)、退伍军人预防房颤栓塞研究组(veterans affairs stroke prevention in atrial fibrillation study, SPINAF)、欧洲房颤试验研究组(european atrial fibrillation trial study group, EAFTA)，其试验结果见附表。 附表欧美5大组非瓣膜病房颤抗血栓栓塞的随机临床试验结果比较 组别 病例数 (例) 平均 年龄 (岁) 抗凝剂 安慰剂 (例) 跟踪 时间 (年) 减少的栓塞 发生机率 华法令组 阿司匹林组 (例) INR (例) (mg/d) 华法令 /安慰剂 阿司匹林 /安慰剂 BAATAF组 420 68 212 1.52.7 - - 208 2.2 86% - SPAF 组 1330 66 210 2.04.5 552 325 568 1.3 67% 42% CAFA组 378 67 187 2.03.0 - - 191 1.3 37% - SPINAF组 571 67 281 1.42.8 - - 290 1.8 79% - EAFTA组 1007 71 225 2.54.0 404 300 378 2.3 69% 16% 注： *P0.0022, *P0.01, P0.17, P0.1研究发现，心房颤动(房颤)随年龄的增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致脑卒中的发生率也随之增加，老年患者的年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍1。非瓣膜病房颤作为独立危险因素可使栓塞的发生率增加50%2。因此针对非瓣膜病房颤栓塞并发症的抗凝治疗，近年越来越受到重视。 通过对5组随机对照临床试验结果的数据综合处理，证实华法令组比安慰剂组的栓塞率下降了64%；有缺血性脑卒中史、高血压病、糖尿病、高龄(大于65岁)这四项危险因素之一的患者，如不接受抗凝治疗，每一项增加4%的栓塞年发生率；如果非瓣膜病房颤合并心力衰竭或冠心病，则栓塞并发症的发生率将是无危险因素者的3倍4。因此适当的抗凝治疗对于非瓣膜病房颤十分重要，华法令预防非瓣膜病房颤所致的栓塞效果最佳5。 二、关于华法令的临床应用 华法令因价格便宜、疗效确切，已经成为防治房颤栓塞并发症的代表药物。华法令为香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子、合成过程中的谷氨酸-羧基化受抑制，这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少，从而达到较好的抗凝效果。研究发现，慢性房颤患者血浆中的纤维蛋白原、血管壁因子(vWF)、D-二聚体(D-dimer)升高，导致血栓形成，而华法令可显著降低血循环中D-dimer的水平，达到防治栓塞的目的6。 关于华法令防治非瓣膜病房颤栓塞并发症的效果，文献报告较多，本文在前面已述及。但是，华法令也有一些副作用，如皮疹、胃肠道反应等，最严重者则致大出血。故有溃疡病史、高血压病史、血液病等疾病的房颤应慎用或禁用华法令。临床研究发现，经筛选适合接受华法令治疗的非瓣膜性房颤的大出血年发生率为2%4%7。SPAF 的研究结果发现，大于75岁的患者，由于出血机率的增多，华法令的疗效几乎被抵消4。美国预防房颤所致缺血性脑卒中调查组8报道，华法令所致大出血的危险因素为：抗凝剂(华法令)的剂量过高(INR3.0)和患者的年龄过大(75岁)。华法令所致大出血是可以预防的，治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是要在应用华法令的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR；四是要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素9。 华法令的应用剂量对于维持疗效和减少大出血副作用十分重要。临床随机对照研究发现，华法令应用过程中，如INR4.05.0时严重出血的发生率亦大大增加3。对于非瓣膜病房颤伴有近期的脑缺血发作的患者，欧洲房颤试验研究协作组10推荐，最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3.0，应尽量避免INR小于2.0或大于5.0情况的发生。 三、关于阿司匹林的临床应用 近年来许多报道对阿司匹林75 mg/d预防血栓及栓塞的疗效已予否定。EAFTA的试验结果示：阿司匹林组(300 mg/d)与安慰剂组的栓塞发生机率无显著性差异(P0.1)。但SPAF 组的试验结果示：阿司匹林组(325 mg/d)比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率，P0.01(附表)4。大多数文献认为，对大于60岁、无高血压病、栓塞病史、近期心衰病史的非瓣膜病房颤，使用阿司匹林300325 mg/d对预防栓塞并发症既安全又有效；而对于先前存在基础心脏病变或危险因素(缺血性脑卒中病史、高血压病、糖尿病、心衰等)的房颤应给予华法令治疗(有禁忌证者除外)4，11。由于存在种族差异，我国患者阿司匹林的适宜剂量还有待于进一步研究。关于华法令与阿司匹林合用的问题，有报道认为，华法令与阿司匹林合