心脏听诊PPT课件

,Basicmedicine,Clinicalmedicine,Diagnostics,诊断学,1,.,心脏听诊,中南大学湘雅医院心内科杨天伦,2,.,心脏解剖及听诊准备事项1组麻醉瓣膜听诊区及心率、心律2组麻醉心音3组留学生心音改变及意义4组留学生额外心音（一）5组口腔七年制额外心音（二）6组口腔七年制心脏杂音（一）7组口腔五年制心脏杂音（二）8组口腔五年制心脏杂音（三）9组口腔五年制,3,.,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区（mitralarea）心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。2.肺动脉瓣区（pulmonaryarea）胸骨左缘第2肋间。3.主动脉瓣区（aorticarea）胸骨右缘第2肋间。4.主动脉瓣第二听诊区（Erbarea）在胸骨左缘第3、4助间5.三尖瓣区（tricuspidarea）胸骨体下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。,2,1,3,4,5,4,.,心脏听诊的规范顺序,听诊顺序：按逆时钟方向,5,.,听诊内容,1.心率（heartrate）正常、过缓、过速2.心律（rhythm）窦律不齐、早搏、房颤3.心音（heartsounds）4.心脏杂音（cardiacmurmur）5.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）,6,.,心率（heartrate）,指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心尖部听取第一心音计数。正常人（normal）：60-100次/min心动过速（tachycardia):adult100次min，baby150次min心动过缓(bradycardia):60次min,7,.,心律（cardiacrhythm）,心脏跳动的节律窦性心律不齐(sinusarrhythmia):无临床意义心房颤动(artrilfibrillation):于心房内异性节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。特点：1.心律绝对不规则；2.第一心音强弱不等；3.脉率少于心率-脉搏短绌或短绌脉常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进等,8,.,心音（heartsound）,心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能听到S1和S2，在某些健康儿童和青少年也可听到S3。S4一般听不到，如能听到可能为病理性.,9,.,心音的发生机理及听诊特点,S1S2S3S4发生时期心室收缩开始心室舒张开始心室舒张早期舒张晚期S2后0.12-0.18sS1前0.1s主要成份房室瓣关闭半月瓣关闭室壁振动心房收缩最强部位心尖区心底部心尖部及内上方心尖部及内侧音调较低较高低钝低沉持续时间较长（0.1s）较短（0.08s）短（0.04s）短时距S1-S2较短S2-S1较长,10,.,11,.,S1强度改变,增强：二尖瓣狭窄（MS）P-R间期缩短心室收缩力加强三度AVB减弱：二尖瓣关闭不全（MI）主动脉瓣关闭不全（AI）P-R间期延长心室收缩力减弱,12,.,S2强度改变,正常儿童青少年A2P2增强：A2高血压、主动脉粥样硬化P2MS、MI、左心衰、左至右分流先心病减弱：A2-AS、AIP2-PS、PI,13,.,心音分裂(splittingofheartsound）,1.S1分裂：左右室收缩不同步，S1两个成分相距0.03S以上2.S2分裂：S2两个成分相距0.035S以上生理分裂：深吸气末听到、呼气时消失通常分裂：右室排血延长或主动脉瓣关闭提前反常分裂（逆分裂）：左室排血延长固定分裂：房间隔缺损（ASD）,14,.,第二心音分裂示意图,15,.,16,.,额外心音,原有心音之外，额外出现的病理性附加心音大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律，由病理性S3和或s4与原有的s1、s2构成的三音律或四音律。,17,.,额外心音,1.舒张期额外心音2.收缩期额外心音3.医源性额外心音,18,.,舒张期额外心音：奔马律,由出现在S2之后的病理性S3或S4，与原有的S1、S2组成的节律在心率快时(100次min)，极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律临床意义:奔马律是心肌严重受损病变的重要体征,19,.,舒张早期奔马律听诊特点,1.音调较低；2.强度较弱；3.其额外心音出现在舒张期即s2后，4.听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；5.呼吸的影响。左室奔马律呼气最清晰，右室奔马律相反,20,.,舒张晚期奔马律听诊特点,1.音调较低；2.强度较弱；3.额外心音距s2较远，距s1近；4.听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧(如来自右房者则在胸骨左缘3、4肋间)；5呼吸的影响：呼气末最响(如来自右房者则在吸气末加强)。,21,.,开瓣音,二尖瓣开放拍击音。在二尖瓣狭窄时，S2后(0.07s)出现的一个高调而清脆的额外音机制:舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左宝，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶振动，产生拍击样声音。特点：1.音调较高；2.响亮、清脆、短促，呈拍击样；3.听诊部位在心尖部及其内侧；4.呼气时增强。,22,.,心脏杂音(cardiacmurmurs),除心音和额外心音之外由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音特点：持续时间较长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。对某些心脏病的诊断有重要意义。,23,.,心脏杂音产生的机制,1.血流加速2.血液粘稠度降低3.瓣膜口狭窄或关闭不全（器质性或相对性）4.异常通道5.心腔内漂浮物6.血管腔扩大或狭窄,24,.,杂音听诊要点,1.部位与病变部位相关2.时期收缩期杂音（systolicmurmur，SM）舒张期杂音（diastolicmurmur，DM）连续性杂音（continousmurmur，CM）3.性质4.传导5.强度收缩期杂音分为6级6.体位、呼吸和运动对杂音的影响,25,.,杂音描述举例,Mitralstenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitralinsufficiency：心尖部全收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aorticinsufficiency：主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。,26,.,杂音的临床意义,功能性杂音（无害性、生理性、良性）相对性杂音器质性杂音舒张期和连续性杂音绝大多数为器质性杂音，收缩期杂音则可能为功能性或器质性,27,.,功能性与器质性杂音杂音的鉴别,功能性器质性年龄儿童青少年多见不定部位肺动脉瓣区/心尖区不定性质柔和粗糙持续时间短长强度常3/6级震颤无可伴有传导局限沿血流传导较远心脏结构病变无有,28,.,收缩期杂音,功能性相对性器质性二尖瓣区较多左室扩张MI主A瓣区少见主A扩张AS肺A瓣区多见肺A扩张PS三尖瓣区少见右室扩张TI(少)LSB3、4VSD,29,.,收缩期杂音,30,.,舒张期杂音,相对性器质性二尖瓣区AustinFlint杂音MS主A瓣区少见AI肺A瓣区GrahamSteell杂音PS三尖瓣区少见TS（少）,31,.,舒张期杂音,32,.,连续性杂音（Gibson杂音）,机器声样常伴震颤见于：动脉导管未闭（PDA）动静脉瘘主动脉窦瘤破裂,33,.,心包摩擦音,见于心包炎