遵循指南,积极管理ACS--(不稳定心绞痛)

贯彻指南，ACS患者需早期、积极的他汀治疗,急性冠脉综合征,ACS,非ST-段抬高,STEMI,不稳定心绞痛(UA),NSTEMI,心肌梗死(MI)NQMIQwMI,炎症，斑块破裂，血栓，内皮功能不全，和/或血管收缩,治疗选择:抗缺血药物，抗血栓药物，血管重建术，他汀，ACEI,治疗选择：通过溶栓治疗或血管重建术尽快使血管再通,STEMI=ST-segmentelevationMI;NSTEMI=non-ST-segmentMI;NQMI=non-QwaveMI;QwMI=QwaveMI;ACE=angiotensin-convertingenzyme.BertrandMEetal.EurHeartJ.2002;23:1809-1840;BraunwaldEetal.ACC/AHATaskForceonPracticeGuidelines.2002.,ACS的定义和分类,ACS患者处于不稳定的高危状态,1、中国ACS患者治疗现状？,ACS二级预防研究：CPACS研究,GaoRPatelAetalHeart200894:554-60,CPACS提示ACS的诊断和治疗与指南的要求还存在显著的差距,GaoRPatelAetalHeart200894:554-60,研究目的:中国ACS住院病人防治实践和可改善因素。研究对象：18省市51家医院的多中心前瞻性研究。2973名ACS病人入选。研究结果：20%ACS的诊断与客观检查不符，很少医院按指南要求对病人进行危险分层以指导临床处理，住院病死率为5%，住院再梗发生率为8%，心衰发生率为16%。,CPACS提示ACS患者的他汀治疗率还需进一步提高,2007年8月，ACC/AHA发表UA/NSTEMI管理指南,Circulation,2007;116(7):e148-304,新指南进一步强调ACS患者应早期、积极他汀治疗,所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂无论基线LDL-C水平，UA/NSTEMI患者及血管重建术后患者均应给予他汀治疗住院患者均应在入院即启动他汀治疗LDL-C水平升高(100mg/dl)的UA/NSTEMI患者应积极控制LDL-C水平至70mg/dl是合理的,Circulation,2007;116(7):e148-304,早在2004NCEPATPIII更新即提出：ACS是极高危患者，应更积极他汀治疗,ACS患者是极高危患者，LDL-C目标值可将至70mg/dl,GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239,2、众多指南一致强调ACS患者早期积极他汀治疗，依据何在？,Circulation,2007;116(7):e148-304,ACS发病机制：不稳定斑块破裂,除罪犯斑块外，ACS患者体内常常存在多个不稳定斑块，随时可能再发事件,血管造影,IVUS：血管内超声,NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H,ACS患者的斑块特点,存在多个“不稳定”斑块炎症广泛存在,ACS患者近期死亡风险显著升高,ACS患者30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,进入CCU后的天数,累积死亡率(%),8.0,男性(n=1198),女性(n=546),AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.,CCU=coronarycareunit.,ACS患者院内、院外都要积极管理,Circulation,2007;116(7):e148-304,他汀治疗ACS的原理,血运重建或溶栓治疗可以避免急性事件带来更严重的后果，但没有在根本上改变ACS的病理学基础他汀通过降脂作用和降脂外作用(如减少炎症)来稳定斑块并使斑块消退疗效上的些小差异就会导致终点事件的显著差距,SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.,他汀治疗ACS的随机研究,研究(发表时间)治疗随访时间患者数,MIRACL(2001)安慰剂vs立普妥80mg4月3086FLORIDA(2002)安慰剂vs氟伐80mg1年540PROVE-IT(2004)普伐40mgvs立普妥80mg2年4162AtoZ(2004)安慰剂4个月后辛伐20mgvs2年4496辛伐40mg一个月后辛伐80mgPACT(2004)安慰剂vs普伐20-40mg1月3408PRINCESS(2004)安慰剂vs西立伐0.4mg3月*3605,*研究设计为：在3个月的安慰剂与西立伐他汀对照治疗后，两组都继续接受西立伐他汀0.4-0.8mg/天治疗18个月，但是，由于研究提前中止，这些设计并没有实现。AdaptedfromSchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F,withpermission.,红色为强化他汀治疗研究,MIRACL：评估阿托伐他汀早期、积极治疗对ACS患者心血管风险的影响,不稳定心绞痛或非Q波MI住院,n=3086住院后2496小时随机化,安慰剂+饮食控制,阿托伐80mg+饮食控制,16周,在第0、2、6和16周时进行评估,SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578581.,主要终点：首次发生下列事件的时间:死亡(所有原因)非致死MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据，需急诊住院,MIRACL：早期、积极立普妥治疗4个月显著降低ACS患者心血管事件风险,相对危险=0.84p=0.048,阿托伐他汀,安慰剂,0,5,10,15,0,4,8,12,16,从双盲研究开始到发生事件的时间(周),累计事件发生率(%),16%,SchwartzGGetal.AmJCardiol1998;81:578581.,ACS住院10天内患者（N=4162），TC240mg/dl,22因子随机化,N=4000,普伐他汀每日40mg,立普妥每日80mg,155天后随访调查,加替沙星400mg/天10天/月,加替沙星400mg/天10天/月,安慰剂,安慰剂,ASA+标准治疗,第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月,主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,PROVEIT：评估与标准治疗相比，早期积极立普妥治疗能否更多降低事件,PROVEIT:立普妥积极治疗使LDL-C降至62mg/dl,主要终点下降16%,CannonCPetal.NEnglJMed2004;350,PROVEIT：立普妥的获益在30天即显现,30天,90天,180天,随访结束,风险降低（RR）,17,18,14,16,0.5,0.75,1.0,1.25,1.5,阿托伐他汀80mg更好,普伐他汀40mg更好,ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.,新英格兰医学杂志对PROVEIT同期述评：强化他汀治疗：心血管疾病预防的新潮流,在动脉粥样硬化性血管疾病防治方面，他汀类药物降低主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗效已超越所有其他药物。强化他汀治疗的新时代作为一个转折点，意义极为深远。,EricJ.Topol,NEnglJMed350;15,MIRACL评论：他汀用于ACS患者：thesooner，thebetter,SchwartzGG,AmericanHeartJournalMarch2005,AtoZ研究：评估ACS后早期辛伐他汀40-80mg积极治疗能否更多获益,主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点,辛伐他汀40mg/日,安慰剂,4个月,辛伐他汀80mg/日,辛伐他汀20mg/日,deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316,非强化治疗组（N=2232）,1个月,强化治疗组（N=2265）,症状出现后平均3.7天随机分组,ACS患者N=4497,共随访624个月,前4个月，类似MIRACL;整个试验，类似PROVEIT,AtoZ积极降脂治疗4个月未能减少ACS后早期事件,NS=无显著性;RR=危险降低.AdaptedfromdeLemosetal.JAMA.2004;292:1307,withpermission.AdaptedfromSchwartzetal.JAMA.2001;285:1711,withpermission.SchwartzandOlsson.AmJCardiol.2005;96(suppl):45F.,MIRACL,A-to-Z,10,0,5,15,时间(月),0,2,3,1,4,10,0,5,0,2,3,1,4,死亡、急性心梗、心脏骤停和不稳定心绞痛(),安慰剂,安慰剂,立普妥80mg,辛伐他汀40mg/80mg,17.2%,8.2%,8.1%,14.6%,RR=0.84,P=.048,RR=1.01,P=NS,死亡、急性心梗、脑卒中和不稳定心绞痛（%）,时间(月),AtoZ：主要终点未达显著性，但有趋势（降低11）,0,15,20,10,5,0,4,8,12,16,20,24,患者数,辛伐他汀40/80mg/d,安慰剂辛伐他汀20mg/d,2265,2039,1950,1855,1632,1377,1020,2232,2004,1904,1808,1571,1331,979,累积事件发生率（）,HR=0.89（95CI，0.76-1.04）；P=0.14,安慰剂辛伐他汀20mg/d,辛伐他汀40/80mg/d,deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316,AtoZ结论,AtoZ研究的结果，与MIRACL和PROVEIT结果一起支持ACS患者需要积极降胆固醇治疗以预防死亡和主要心血管事件。他汀应该在ACS后尽早开始使用。,deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316,极低LDL-C水平患者应用他汀可改善生存率StatinUseinPatientsWithExtremelyLowLow-DensityLipoproteinLevelsIsAssociatedWithImprovedSurvival,Circulation.2007;116:613-618,LDL-C60mg/dL的患者，他汀治疗可改善生存率,LDL-C60mg/dl(n=6,107)，其中CHD（43%）、DM（47%)平均随访时间：2.01.4年,Circulation.2007;116:613-618.,1,.9,.8,.7,存活比例,0,500,1000,1500,他汀,非他汀,P=0.001,时间（天）,未调整因素：HR:0.81,95%CI,0.68to0.96因素调整后：HR:0.65;95%CI,0.53to0.80,Circulation.2007;116:613-618.,即使LDL-C40mg/dL的患者，应用他汀也可改善生存率,基线LDL-C（mg/dL）,12,10,8,6,40,40-49,50-59,P=0.24,P=0.08,4,2,0,年死亡率(%),非他汀,他汀,P=0.03,因素调整后，HR,0.51;95%CI,0.33to0.79,低LDL-C水平耐受良好,LDL-C低至25-60mg/dL足够满足生理需要。LDL-C2,-10,0,10,20,30,40,50,60,立普妥代谢产物,抑制氧化生成(%),立普妥原体,与对照组相比P0.01,辛伐他汀,立普妥代谢产物抗氧化作用显著优于其它他汀,WalterMFetal.JAmCollCardiol.2004;43(supplA):529A.Abstract882-4.,洛伐他汀,普伐他汀,瑞舒伐他汀,0,0,0,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmallsuperparamagneticironoxide)增强型MRI信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少浸润，10mg未能抑制巨噬细胞活性,JAmCollCardiol2009;53:00000,大剂量阿托伐他汀的抗血小板作用更强,LDL-C降幅相同，大剂量阿托伐他汀组血小板选择素表达显著降低，10mg组未降低,JAmCollCardiol2007;49:103542,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,阿托伐他汀40mg,阿托伐他汀10mg+依折麦布,他汀多效性,抗炎,抗栓,扩张冠脉微血管,改善内皮功能,1JAmCollCardiol2006;48:15606;2PosterinESC2009P31753AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.,（24小时以内）5,6,（3小时以内）8,（3-24小时）3,（24小时以内）7,立普妥早期获益的基础多效性,2006ESC稳定性冠心病防治指南曾专门论及立普妥的降脂外作用,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固