药历书写规范ppt课件.ppt

2020/4/26,1,教学药历的写作,山东省千佛山医院药学部,2020/4/26,2,内容提要,药历及其基本要求药历的基本内容教学药历格式教学药历质量点评,2020/4/26,3,药历及其基本要求,药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的对患者药物治疗过程的记录临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录临床药师对患者的用药指导和教育记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料药历书写临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,2020/4/26,4,药历及其基本要求,药历基本要求客观、真实、准确、及时（同步）、完整药历书写应当使用医药学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文应当使用药品通用名称药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确,2020/4/26,5,教学药历格式,教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语,教学药历格式教学药历首页,建立日期：年月日建立人：_,6,2020/4/26,7,教学药历格式教学药历首页,2020/4/26,8,教学药历格式药物治疗日志,2020/4/26,9,教学药历格式药物治疗总结,2020/4/26,10,教学药历格式带教老师评语,药历首页,内容完整，不应有空项鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述,2020/4/26,11,2020/4/26,12,药物治疗日志内容（第一天）,病例特点治疗原则初始治疗方案初始治疗方案的分析药理作用简述治疗指南/专家共识药动、药效学特点初始治疗方案监护计划不良反应、相互作用、注意事项患者教育。,2020/4/26,13,药物治疗日志内容（从第二天开始）,病情变化/药物疗效的体现症状、体征、检验指标检验指标、检查结果的分析治疗方案的变更及监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）药师建议/干预有无不良反应及其处置有无药物相互作用及其处置患者教育。,2020/4/26,14,药物治疗日志内容（出院指导）,病人一般情况主要检验指标出院带药用药指导药物正确的服用方法常见不良反应及药物/食物相互作用监测指标及监测周期自我监测内容。,2020/4/26,15,药物治疗日志的内容编排格式,*月*日（D1）患者一般情况检验指标治疗方案的变更停用。改/加用。用药分析药师建议用药监护患者教育用表格进行归纳药物变更情况检验指标血压、血糖数据,2020/4/26,16,药物治疗日志书写的注意事项,日志时间首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录忌大段摘抄说明书内容忌完全依赖病程记录注重理论联系实际，学会运用指南宜体现个体化前后呼应体现监护计划的执行和结果不良反应的预防和结果,2020/4/26,17,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）基本要求首页药物治疗日志总结合格标准,2020/4/26,18,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/26,19,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/26,20,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/26,21,教学药历质量点评,教学药历质量缺陷评价表（修改版）,2020/4/26,22,教学药历常见问题,用语不专业不是同步记录缺乏对初始药学监护计划的落实缺