专家讲座-郑泽霖-甲状腺癌治疗现状.doc

专家讲座甲状腺癌治疗现状郑泽霖 孙 辉 盖保东130031 长春，吉林大学中日联谊医院外科 1 甲状腺疾病的构成比上海医科大学肿瘤医院1956年至1992年的37年间，经病理确诊的甲状腺疾病7 964例，中日联谊医院（原白求恩医科大学第三临床医院）1961年至2000年的39年间，经病理确诊的甲状腺疾病10 050例。两组数据在疾病构成比上的区别较大，见表1。表1 上海和长春地区甲状腺标本构成比类型上海长春例数 %例数 %发育异常 甲状舌管囊肿 甲状舌管瘘 异位甲状腺甲状腺囊肿甲状腺炎 急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 纤维甲状腺炎 结核甲状腺炎 无法分类甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 结节性甲状腺肿甲状腺功能亢进甲状腺瘤 滤泡性甲状腺瘤 乳头状甲状腺瘤 癌局切后正常甲状腺123 115 ？ 8 609299 0 40208 13 2 361416 1093489 161610.27.63.817.83.244.02.039 30 9 ？169467 3 129 327 5 3 04540 87 44531403622 3605 17900.41.74.645.21.436.00.9甲状腺癌 乳头状癌 滤泡性癌 髓样癌 未分化癌 鳞细胞癌其他恶性肿瘤其他合计1573 1331 118 81 32 11 24 0796419.80.30100.0955 592 238 38 51 361711100509.50.20.1100.02 甲状腺癌的分类表2 甲状腺癌的分类地区甲状腺癌数(% )乳头状腺癌滤泡性腺癌髓样癌未分化癌鳞细胞癌上海长春浙江1573 (19.8% )955 (9.5% )84.61%60.90% 70.14% 7.50%24.49% 16.11% 3.91%3.91%7.34% 2.03%5.25% 5.21%0.7%3.7%3 甲状腺疾病构成比的变迁3.1 济南军区总院甲状腺疾病构成比范西红报告1987年至2007年济南军区总医院收治的甲状腺病人，对比前后10年构成比变化,见表3。表3 济南军区总院甲状腺各类疾病构成比及前后10年的变化疾病分类前10年例数 %后10年例数 %合计例数 %结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺功能亢进甲状腺炎甲状腺囊肿合计318 32.72373 38.37128 13.1763 6.4832 3.2958 5.97972 100594 56.14131 12.38238 22.05038 3.5942 3.9715 1.421058 100912 44.93504 24.83366 18.03101 4.9874 3.5473 3.602030 1003.2 中日联谊医院甲状腺疾病构成比我院成立甲状腺外科一年来（2008.062009.06）共治疗甲状腺病人1 742例，与我院39年手术的甲状腺病人疾病构成对比见表4。表4 中日联谊医院甲状腺疾病构成对比甲状腺手术数1961.052000.042008.062009.06结节性甲状腺肿甲状腺癌乳头状癌滤泡性癌髓样癌未分化癌其他甲状腺炎总数4453（44.5）955（9.5）592238385153467（4.6）100501215415402832031317424 甲状腺癌的分期及预后评估1987年国际抗癌联盟(UICC)、2002年美国癌症联合会（AJCC）提出，甲状腺癌病人的年龄在分期中有十分重要的作用（见表5）。并可根据AGES、AMES、MACIS 等方法将甲状腺癌分为高危组和低危组。对预后评估及选择手术方式有帮助。4.1 UICC AJCC分期方式（见表5）表5甲状腺癌的临床分期分期乳头状腺癌及滤泡性腺癌髓样癌I1cm至4cm,局限于甲状腺内；T3肿瘤4cm,局限于甲状腺内；T4任何大小肿瘤,超出甲状腺包膜；N(区域淋巴结)；N0无区域淋巴转移；N1有区域淋巴转移；M(远处转移)；M0无远处转移；M1有远处转移。未分化癌皆为IV期。注2：甲状腺癌病人小于45岁，即使出现远处转移，临床分期仍属于期，正是由于甲状腺癌的临床生物学特性，通过外科的处理，大部分病人尤其是年轻病人能得以长期生存。4.2 AGES方法( age, grade,extent, size )1987年美国Hay提出。A 年龄:年龄4分为高危组。4.3 AMES方法(age,metastasis,extent,size )1988年美国Cady提出。低危组:男性41岁,女性51岁,临床无远处转移者；男性41岁,女性51岁,包膜微小浸润型滤泡状癌、原发肿瘤直径5 cm,无远处转移者。高危组:临床有远处转移者；临床无远处转移者,男性41岁,女性51岁,且包膜广泛浸润型滤泡性癌、原发肿瘤直径5cm。4.4 MACIS方法(metastasis,age,completeness of resection, invasion,size)1993年Hay完善AGES评分方法后提出。预后评分=3.7(年龄8分，20年死亡率达76%；低于6分为低危组,20年死亡率45岁；高柱状乳头状癌伴弥漫性结节、广泛浸润的滤泡性癌；肿瘤超出包膜或有淋巴结转移；手术后甲状腺球蛋白持续升高3个月以上。而肿瘤1.5cm以下的低危病人、甲状腺残留较多的病人不适合核素治疗。8 甲状腺激素治疗甲状腺癌术后服用甲状腺激素,TSH控制在正常低界以下、零值以上 ,终身监测TSH水平。可以减少复发率 ,提高生存率。9 放射治疗9.1 外放射9.2 内放射10 甲状腺乳头状微小腺癌（PMC） 1988年WHO将直径1.0cm的甲状腺乳头状腺癌称为微小癌 ,临床特点为原发灶隐匿、多灶性,常伴有淋巴结转移。PMC尸检检出率差别极大 ,芬兰、日本、波兰、加拿大、哥伦比亚分别为: 35.6%、28.4%、9.1%、6.0%、5.6%。PMC常为多灶性,Matinez- Tello报道 ,单侧甲状腺叶内可检出 117个癌灶。尸解研究PMC的颈淋巴结转移率为3.1%18.2%,与多灶性及浸润被膜、血管有关。一组研究报道甲状腺乳头状微小腺癌中50%伴有腺瘤,20%伴淋巴细胞浸润或慢性甲状腺炎, 4%伴有甲状腺功能亢进。11 甲状腺癌并存甲状腺良性疾病我院1961年2000年手术治疗结节性甲状腺肿4622例合并甲状腺癌169例（3.66%）；慢性淋巴细胞性甲状腺炎327例合并甲状腺癌24例（6.80%）；甲状腺功能亢进140例合并甲状腺癌1例（0.714%）。癌症与良性疾病的关系，临床资料和研究发现长期补碘和病史较长的结节性甲状腺肿可以发生癌变，本组有的同一标本既有结节性甲状腺肿又有甲状腺癌,二者的关系可能是两种独立的疾病,亦有可能为结节性甲状腺肿恶变为甲状腺癌。本组169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存病例中26.0%(44例)病理检查诊断为结节性甲状腺肿恶变,74.0%(125例)诊断为结节性甲状腺肿合并甲状腺癌。国外文献报道4%-17%的结节性甲状腺肿病例并存甲状腺癌,国内为1%-2%。本组资料统计结果显示,4 622例结节性甲状腺肿中169例并存甲状腺癌,占3.66%。我院同期行甲状腺癌根治手术972例,甲状腺癌并存结节性甲状腺肿的比例为17.4%。结节性甲状腺肿中并存甲状腺癌的比例较国外报道的低,而较国内报道的高。慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌并存，20世纪50年代Lindsay提出前者可以并发或演变为甲状腺癌。文献报告发生率0.15%30.00%,魏松锋报告为17.5%(40/291)；中山大学肿瘤防治中心报告为34%(38/112)；Cipolla等报告为27.6%（47/170）,并存的发病机制有以下三种学说：慢性淋巴细胞性甲状腺炎为甲状腺癌的癌前病变；慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因,包括免疫缺陷、内分泌功能失调和放射因素,提示甲状腺癌可能与慢性淋巴细胞性甲状腺炎同时发病或共存；甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润。对于两者的关系,有学者认为是毫无关联的巧合,但大多数作者支持HT是PTC的癌前病变或慢性淋巴细胞性甲状腺炎可并发甲状腺癌的观点。特别是近年来分子生物学的发展提示P53、BRAF、RET及P63等癌基因的存在与慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发病有密切关系,支持HT为PTC的癌前病变。应引起重视。参考文献1 郑泽霖，耿小平，张德恒，主编.甲状腺甲状旁腺外科学M.合肥,安徽科学技术出版社，2006.2 郑泽霖，孙 辉，盖保东.今日甲状腺癌外科J.内分泌外科杂志，2008，2（6）：361-363.3 孙 辉. 甲状腺手术中喉返神经显露的适应证及技巧（附800例病例分析）.4 盖宝东，郑泽霖，张德恒，等. 169例结节性甲状腺肿与甲状腺癌并存的诊治体会J.中国普外基础与临床杂志，2004，11（6）:496-497.5 郑泽霖，孙辉，盖宝东.甲状腺良性疾病并存甲状腺癌J. 中国普通外科杂志，2008，17（5）：407-408.6武正炎. 分化型甲状腺癌治疗进展J. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2006,4