《人体损伤程度鉴定标准》理解与适用--头皮与颅骨损伤

法 医 学 杂 志2014年4月第30卷第2期 5.1颅脑、脊髓损伤 5.1.2a头皮缺损面积累计75.0cm2以上（重伤二级）。 5.1.3b头皮缺损面积累计24.0cm2以上（轻伤一级）。 5.1.4b头皮缺损面积累计10.0cm2以上（轻伤二级）。 【理解与适用】 头皮是覆盖于颅骨之外的软组织，在解剖学上可 分为五层。皮层：较身体其他部位厚而致密，含有大量 毛囊、皮脂腺和汗腺。含有丰富的血管和淋巴管，外伤 时出血多，但愈后较快。皮下层：由脂肪和粗大而垂直 的纤维束构成，是结合成头皮的关键组织，并富含血 管、神经。帽状腱膜层：帽状腱膜层为覆盖于颅顶上部 的大片腱膜结构，前连于额肌，后连于枕肌，且坚韧有 张力。腱膜下层：由纤细而疏松的结缔组织构成。腱膜 下间隙：是位于帽状腱膜与颅骨外膜之间的薄层疏松 结缔组织。 此间隙范围较广，前置眶上缘，后达上项 线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，故移动性大，头 皮撕裂多沿此层。 腱膜下间隙出血或化脓时，血液可 沿此间隙蔓延。此间隙内的静脉可经若干导静脉与颅 骨的板障静脉及颅内的硬脑膜窦相通，因此，此间隙 内的感染可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩 散。所以该间隙被称为颅顶部的“危险区”。骨膜层：紧 贴颅骨外板，可自颅骨表面剥离。 【鉴定要点】 （1）头皮缺损是指外伤造成皮层、皮下层和帽状 腱膜层连续性中断并伴有部分缺损，须手术治疗或者 永久性缺损。（2）条文中所指的头皮缺损，既包括外界 致伤因素直接造成的原发性缺损，也包括损伤后因缺 血坏死或者感染坏死所形成的头皮缺损。 5.1.3b头皮撕脱伤面积累计50.0cm2以上（轻伤一级）。 5.1.4b头皮撕脱伤面积累计20.0cm2以上（轻伤二级）。 【理解与适用】 头皮撕脱伤多指毛发在强力的牵扯下，头皮自帽 状腱膜下间隙全层撕脱，有时连同部分骨膜也被撕 脱，使颅骨裸露。 当大量的毛发受到暴力撕扯时可将 整个头皮甚至连同额肌、颞肌或骨膜一并撕脱。 根据 撕脱的程度，又分为完全撕脱和部分撕脱。 前者被撕 脱的头皮完全离体，而后者撕脱的皮瓣尚有部分蒂部 与正常组织连接。 还有一种较为少见的撕脱伤，即毛发受到强力牵 拉后造成头皮自帽状腱膜下间隙全层撕脱，但头皮外 观并无撕裂伤，此种撕脱伤称之为内撕脱。 内撕脱严 重时可致头皮毛囊血供破坏，毛发不能生长。 【鉴定要点】 （1）条文中所指的头皮撕脱伤包括完全撕脱和部 分撕脱；（2）头皮完全撕脱时可视为头皮缺损并依据 头皮缺损面积大小鉴定损伤程度；（3）对于头皮内撕 脱，可根据伤后临床表现及伤后毛发是否丧失生存能 力来加以确认。 5.1.3a头皮创口或者瘢痕长度累计20.0 cm以上（轻 伤一级）。 5.1.4a头皮创口或者瘢痕长度累计8.0cm以上（轻伤 二级）。 5.1.5c头皮创口或者瘢痕（轻微伤）。 【理解与适用】 头皮解剖学结构同上所述。本条头皮创是指因致 伤物的作用，致头皮大部或全层裂开。 根据致伤物的 不同，头皮创可分为钝器创和锐器创两大类。 前者包 括挫裂创、裂创和撕脱创，后者包括切创、砍创、刺创、 剪创和枪弹创等。 标准强调“头皮创”，而不再强调 钝器创和锐器创，旨在避免因创口形态特征不明显所 带来的困难和争议。 标准将头皮创口与瘢痕并列，在同一损伤等级 创口长度与瘢痕长度等同，其本意在于鉴定时依据客 观检验结果进行损伤程度鉴定。即鉴定人检验所见是 创口则以创口长度确定损伤等级，是瘢痕则以瘢痕长 人体损伤程度鉴定标准理解与适用头皮与颅骨损伤 朱广友，范利华，夏文涛，程亦斌，刘瑞珏，杨小萍，吴军 （司法部司法鉴定科学技术研究所 上海市法医学重点实验室，上海200063） 关键词： 司法鉴定；创伤和损伤；标准 中图分类号：DF795.4文献标志码：Bdoi：10.3969/j.issn.1004-5619.2014.02.013 文章编号：1004-5619（2014）02-0131-04 作者简介：朱广友（1953），男，安徽肥东人，研究员，硕士研究 生导师，主要从事法医临床学研究与鉴定工作；E-mail：zhugy 131 Journal of Forensic Medicine, April 2014, Vol.30, No.2 度确定损伤等级。 标准这样处理的目的：一是避免 创口愈合后多久仍视为创口，多久应视为瘢痕之争 议。二是避免根据瘢痕的长度和“瘢痕收缩系数”来推 断原发性创口可靠性之争议。 需要注意的是，标准将“创口或者瘢痕”并列旨 在避免使用“瘢痕收缩系数”来推断原发性创口的长 度，但这仍然没有解决这类损伤重新鉴定中存在的问 题。 即初次鉴定以创口长度确定了损伤的等级，而重 新鉴定时创口已愈合而形成瘢痕。由于创口愈合后瘢 痕形成，原发性创口长度与其所遗留的瘢痕长度客观 上存在一定差异。重新鉴定时能否根据检验所见瘢痕 长度而更改初次鉴定的意见？ 答案显然是否定的。 对 此，标准并无进一步规定，实际鉴定中如何处理，尚 有待于专家们进一步研究。 【鉴定要点】 （1）头皮创指皮层完全裂开并深达皮下层，一般 需手术缝合；（2）在测量创口长度时应测量创口两端 创角间的距离，避免将致伤物在皮肤表面所留下的划 痕计算为创口长度；（3）不论是以“创口”或者“瘢痕” 鉴定损伤程度，都应该在创口或者瘢痕处放置“标尺” 并拍照记录，照片应清楚显示“创口”或者“瘢痕”的形 态和长度。 注意：对于初次鉴定以创口长度确定了损伤等 级，而重新鉴定时创口已愈合并形成瘢痕，如何进行 鉴定？ 应把握下列原则：（1）当重新鉴定时，检验所见 瘢痕长度已达到标准规定的长度，且鉴定意见与原鉴 定意见一致时应维持原鉴定意见，并出具鉴定文书。 （2）当重新鉴定时，检验所见瘢痕长度与原鉴定时检 验所见的创口长度存在一定的差异（10%），且未达 到规定的长度。 必须认真审查原鉴定时的检验记录， 特别是创口部位存档照片等。 当有充分的证据证明， 初次鉴定时创口长度确实达到或者超过标准规定 的数值时，尽管重新鉴定时检验所见瘢痕长度没有达 到规定的数值，也应维持原鉴定意见并出具鉴定意 书。（3）当重新鉴定时，检验所见瘢痕长度与原鉴定时 检验所见的创口长度存在一定的差异（10%），考虑 到瘢痕收缩这一客观事实，只要这个差异是在一个可 接受的合理范围，即使原鉴定时的检验记录不能充分 证明损伤当时创口长度确实达到标准条文所规定的 数值时，原则上也应维持原鉴定意见并出具鉴定文书 或者不出具鉴定文书只进行必要的说明。 （4）当重新 鉴定时，检验所见瘢痕长度与原鉴定时检验所见的创 口长度存在明显差异（10%），且未达到规定的长度。 如审查原鉴定检验记录，发现原鉴定时因检验方法不 规范、检验过程不详细、检验记录不完整或其他原因 等导致原鉴定书认定的创口长度严重存疑时，应更改 原鉴定意见并出具鉴定文书。 5.1.4c帽状腱膜下血肿范围50.0cm2以上（轻伤二级）。 【理解与适用】 帽状腱膜下层是一疏松的蜂窝组织层，其间有连 接头皮静脉和颅骨板障静脉以及颅内静脉窦的导血 管。当头部遭受斜向暴力时，头皮发生剧烈的滑动，引 起层间的导血管撕裂，出血较易扩散，常致巨大血肿。 故其临床特点是：血肿范围宽广，严重时血肿边界与 帽状腱膜附着缘一致，前至眉弓，后至枕外粗隆与上 项线，两侧达颧弓部，恰似一顶帽子顶在伤者头上。 【鉴定要点】 （1）当帽状腱膜下血肿面积是否达到或者超过本 条规定数值存在争议时，应通过头颅CT等影像学检 查予以测量；（2）婴幼儿发生帽状腱膜下巨大血肿时 可引起失血性休克，应予以注意。 5.1.5b头皮擦伤面积5.0cm2以上；头皮挫伤；头皮下 血肿（轻微伤）。 【理解与适用】 头皮擦伤是指因致伤物的作用，使头皮表层与真 皮层分离的一种状况，是一种典型的钝器伤。 头皮挫伤是指因致伤物的作用，使头皮或（和）头 皮下出血或（和）组织挫碎为主要特征的一种闭合性 皮肤损伤。 头皮下血肿是指因致伤物作用致皮下组织出血， 因皮下组织与皮肤层和帽状腱膜层之间的连接紧密， 故在此层内的血肿不易扩散而范围较局限，血肿周围 软组织肿胀，触之有凹陷感，压痛明显。 【鉴定要点】 （1）头皮擦伤、头皮挫伤和头皮下血肿等应在损 伤消失前鉴定；（2）头皮下血肿易与凹陷性骨折混淆， 必要时行头颅X线或CT摄片检查。 5.1.2b开放性颅骨骨折伴硬脑膜破裂（重伤二级）。 【理解与适用】 本条开放性颅骨骨折是指开放性颅盖骨折，多发 生于锐器直接损伤，少数为火器伤。 受伤局部头皮呈 全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。 硬脑膜完 整则称之为“闭合性颅骨骨折”，硬脑膜破裂时则称为 “开放性颅脑损伤”。 本条所指硬脑膜破裂指硬脑膜全层破裂，颅腔与 外界相通。 【鉴定要点】 （1）当头部遭受外力作用后致使头皮全层裂开， 其下颅骨骨折并伴有硬脑膜破裂，颅腔与外界相通才 132 法 医 学 杂 志2014年4月第30卷第2期 符合本条规定，应鉴定为重伤二级。（2）颅底骨折伴硬 脑膜破裂（即所谓的内开放）不符合本条规定，应根据 颅底骨折是否伴有脑脊液漏以及脑神经损伤等，并依 据相应的标准条文进行损伤程度鉴定。 5.1.2c颅骨凹陷、粉碎性骨折出现脑受压症状和体 征，须手术治疗（重伤二级）。 5.1.3c颅骨凹陷性或者粉碎性骨折（轻伤一级）。 5.1.4d颅骨骨折（轻伤二级）。 【理解与适用】 颅骨粉碎性骨折指局部骨折片数目达到2个以 上，多发性骨折线交叉的一类骨折。 粉碎性骨折区可 以不凹陷、骨折线纵横交叉似蜘蛛网状，有人称之为 蜘蛛网状或嵌花样骨折；有的同时伴有凹陷骨折，则 可称之为凹陷、粉碎性骨折。颅骨凹陷、粉碎性骨折多 见于颞顶部，均由直接暴力打击所致。 颅骨凹陷、粉碎性骨折时，由于颅骨变形范围大， 脑组织的损伤较容易发生。骨折片可刺伤硬脑膜和脑 实质，也可由于下陷的大片骨片对脑组织产生压迫， 引起颅内压增高，当压迫静脉窦时，此作用更加明显。 5.1.2c所指脑受压症状包括：意识障碍、头痛、呕 吐等。脑受压体征包括：瞳孔变化（一侧瞳孔散大），对 光反射迟钝或者消失，出现单侧或双侧瘫痪，腱反射 亢进，病理反射阳性或者出现脑膜刺激征、肌痉挛、四 肢肌张力改变等。 5.1.3c颅骨凹陷骨折整复术指征1：（1）骨折凹陷 1cm者；（2）凹陷骨折引起神经功能障碍者；（3）凹陷 骨折引起癫痫者；（4）骨折片刺破硬脑膜或引起脑挫 伤出血者；（5）骨折片压迫静脉窦引起颅内压增高者； （6）颅骨凹陷影响外观者。 5.1.4d所指颅骨骨折，是指除了凹陷或者粉碎性 以外的其他性质的头颅骨折，主要包括颅盖骨折和颅 底骨折，而不包括面颅骨骨折，如颌骨骨折、颧骨骨折 等。 对于颌骨骨折和颧骨骨折等，标准有专门性规定。 【鉴定要点】 （1）颅骨凹陷、粉碎性骨折，出现脑受压症状和体 征且具有手术指征的（即使没有接受骨折整复手术治 疗），符合5.1.2c之规定，应鉴定为重伤二级；（2）颅骨 凹陷、粉碎性骨折，但未出现脑受压症状和体征，无手 术指征的（即使接受了骨折整复手术治疗），符合5.1.3c 之规定鉴定为轻伤一级；（3）其他性质的颅骨骨折，包 括单纯性颅盖骨折或者颅底骨折，均应依照5.1.4d之 规定鉴定为轻伤二级；（4）颅底骨折，伴脑脊液漏或者 脑神经损伤的，应依照相应标准条文进行损伤程度 鉴定。 注意：标准没有明确规定凹陷骨折具体的手术 指征，主要基于下列几个方面的考虑：一是有些手术 具有相对明确而且统一的手术指征，但有些手术尚缺 乏明确而且统一的手术指征； 二是对于特定的手术， 不同的专家掌握的手术指征并不完全相同；三是手术 指征也会随着时间而变化，即随着临床医疗技术的不 断进步，手术指征也会随之变化；四是限于特定的医 疗条件和病人自身条件，对于手术指征的实际把握也 会有一定的差异。所以在实际鉴定中如何把握手术指 征（须手术治疗）应把握以下几个原则：（1）如果卫生 行政部门有明确规定的，应依照规定；（2）如果卫生行 政部门没有明确规定的，但专门性学术团体或者组织 有指导性意见的，应依照其指导意见；（3）如果既没有 卫生行政部门的明确规定，也没有专门性学术团体或 者组织的指导意见，则可参照专家学者公开发表的个 人意见，也可参照临床实践中“普遍接受”的流行观 点；（4）许多情况下，不同的学派具有不同的观点，对 于手术指征的把握可能并不完全一致，应该允许有一 定的差异。 5.1.2d颅底骨折，伴脑脊液漏持续4周以上（重伤 二级）。 5.1.3d颅底骨折伴脑脊液漏（轻伤一级）。 【理解与适用】 外伤性脑脊液漏，是由于开放性颅脑损伤所致。 颅底部脑脊液漏可分为鼻漏、耳漏、眼漏三种，前两者 多见。 鼻漏，多由于筛板骨折、额窦后壁骨折引起，少 数由于蝶窦骨折引起。偶有岩骨骨折，鼓膜未破，脑脊 液经耳咽管流入鼻腔。 耳漏，多见于岩骨鼓室盖部骨 折所致，硬脑膜裂口可在颅中窝底或颅后窝，前者多 见；多伴鼓膜破裂，脑脊液经中耳自外耳道流出。 眼 漏，多见于眶顶的穿通伤或眶顶粉碎骨折刺破硬脑膜 伴有眶内及眼睑裂伤者；颅底骨折后脑脊液经鼻腔或 耳道流出；急性期常混有血液，低头时脑脊液漏出明 显增多。 因颅底骨折而引起的急性脑脊液鼻漏或耳漏，绝 大多数可以通过非手术治疗可自行愈合，仅有少数持续 34周以上不愈者，可考虑手术治疗。 【鉴定要点】 （1）5.1.2d所指脑脊液漏持续4周以上，是指颅底 骨折后发生脑脊液漏出持续4周以上仍然没有痊愈， 即伤后4周仍有脑脊液漏出。而并非强调颅底骨折后 脑脊液漏出持续4周不间断。 （2）5.1.3d所指脑脊液 漏是指颅底骨折后发生脑脊液漏，但伤后4周内痊愈。 （3）当对脑脊液漏临床诊断产生怀疑时应依据脑脊液 葡萄糖定量分析，其含量需在1.7 mmol/L以上，并排 除泪液及血液的污染，即可确诊为脑脊液。（4）必要时 133 Journal of Forensic Medicine, April 2014, Vol.30, No.2 ! （上接第130页）机制尚未阐明，脑脊液的产生减少 或吸收流出过多可能与外伤后低颅压综合征的发 生有密切关系。 【鉴定要点】 外伤性低颅压综合征的诊断依靠临床特点和腰 穿测压来确诊，如果腰椎穿刺卧位测压在80 mmH2O 以下时即可明确诊断；一旦确诊后即可依据本条规定 鉴定为重伤二级。 （收稿日期：