(循证医学)系统评价

,第七章系统评价概述,病人：医生，用哪种方法能够帮助我成功、安全地戒烟呀？检索Medline，发现有上千篇临床试验，戒烟方法多样，仅研究尼古丁替代品的临床试验就有150篇，且结论不一致。该选择哪一种药物治疗？,思考一,例：美国辉瑞公司生产的Champix是一种非尼古丁戒烟处方药，2006年获准在美上市。近来有报告指出，该药可能引起抑郁、自杀等副作用。不久前，一份新研究报告则显示，这种药物还可能导致心脏疾病、视力受损等其他不良反应。为防止服用此药导致事故，美国联邦航空局已下令禁止飞行员和空管人员使用这种戒烟药。新华网华盛顿2008年6月1日,早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率都很高。对可能早产孕妇使用激素后能否减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫症的发生率？查找文献发现有7个高质量的随机对照实验，其中5个实验结果为阴性，2个实验结果为阳性，你将如何下结论？,思考二,常见问题,系统评价与单个随机对照试验究竟谁更好？单个RCT如果样本量足够大则不需SR但可惜现实中大样本RCT太少，多数单位无条件做，SR可增大样本含量，更可行更现实只要样本量大，质量高，都最可靠，但单个试验结论一般没有多个试验(SR)全面。,学习目标：掌握系统评价的定义与作用；系统评价的步骤与方法；纳入研究的方法学质量评价方法；偏倚的来源及处理方法；熟悉系统评价计划书的撰写，熟悉cochrance系统评价的撰写步骤；了解系统评价与meta分析的区别和联系,一、系统评价概述及相关概念,系统评价是一种临床研究方法,临床研究的精髓：1、Askagoodquestion提出一个重要而恰当的问题2、Answeritreliably寻找可靠的方法去回答这个问题,Systematicreview(SR)“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackett等2000,（一）系统评价,系统评价是一全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现进行及时的更新。,什么是系统评价？称Systematicreview(SR)提出某一具体临床问题全面收集全世界所有有关研究对所有的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta-分析(一种定量合成的统计方法)得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)提供尽可能减少偏倚的科学证据,为什么要进行系统评价/Meta-分析?,大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中心RCT(金标准)系统评价使证据的使用更加方便,（二）Meta-分析,60年代开始，在医学文献中，陆续出现了对多个独立研究的统计量进行合并的报道。1976年Glass首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为“Meta-Analysis”。80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析、二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用“Meta分析”这一名称。,1.广义：系统评价的一种类型“Asystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults”-Evidence-BasedMedicine-DavidSackett用定量的方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价。,2.狭义：一种合成证据的方法Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.TheCochraneLibraryMeta分析是一种统计分析方法，它将多个独立的临床研究结果合并成一个单独数字进行定量分析。Meta分析可以是系统评价也可以不是系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta分析。,目前系统评价与Meta-分析经常被混用，但系统评价不一定包括Meta-分析过程，而Meta-分析也不一定严格按照系统评价的方法进行。,系统评价,Meta分析,系统评价与Meta分析的区别,（三）文献综述,根据特定的目的和需要围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文，以便读者在较短的时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。,系统评价（SR）与传统综述（narrativereview;NR）相同点共同的目的为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。共同的特点均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在系统偏倚与随机误差。共同的选题要点常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。,不同点NR存在的问题作者对综述将阐述的观点常常有一定的倾向性，所以收集文献时多选或仅选与自己观点相同的文献；缺乏统一的检索方法，难作到全面、广泛地收集文献；筛选、评价文献时缺乏严格、统一的标准；一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学评价；综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否科学合理，都一视同仁地陈述其观点和结论；对资料的综合评价往往是定性的，缺乏科学的定量指标；对所收集文献中存在的偏倚和错误常不进行评价与纠正。,SR的特点评价范围相对较窄，但针对性很强；需广泛、全面收集与该问题相关的所有文献；用同一严格的科学标准对收集到的文献进行评估，删除不合格文献；可对文献进行定量综合；可相对较好地控制偏倚和错误；SR一般是以论著的形式发表。,NR与SR比较,（四）Cochrane系统评价,固定化格式是Cochrane系统评价的一个鲜明的特点。,Cochrane系统评价是Cochrane协作网协的评价人员按照Cochrane统一工作手册，在相应Cochrane评价小组的指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。,Cochrane系统评价数据库被ISI收录在包括新英格兰杂志（NEJM，IF=52.589）在内的全科和内科领域，位居该领域100种杂志的第14名，IF=4.654,2007年杂志引证报告（JournalCitationReports，JCR）,Cochrane系统评价与一般系统评价比较,二、目的,应对信息时代挑战及时转化和应用研究成果提高统计效率,每年约200万篇生物医学文献发表在2万多种生物医学杂志上，并按6.7%的年增长率在增长。一个临床内科医生需每天不间断阅读19篇本专业文献，才能基本掌握本学科新进展、新研究结果。你该怎么办？系统评价采用严格的选择、评价方法，将真实、可靠而有临床应用价值的信息进行合成，为各层次的决策者提供科学依据。,应对信息时代挑战,及时转化和应用研究成果,将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践和决策。采用Meta-分析回顾性分析关于“静脉链激酶治疗急性心肌梗塞”疗效，1973年，8个RCTs（n=2432）Meta-分析表明，静脉链激酶治疗能有效降低急性心肌梗塞的病死率；1978年，25个RCTs（n=34542）结论相同。直到1987年才在传统综述和教材中推荐常规使用。可见，该方法在临床的应用被延迟整整14年。,提高统计效能,目前临床研究数量多，研究间质量差异较大，且多为小样本研究，但多个试验的结果难以提供较为全面、准确和推广应用价值的研究结果。将多个研究结果用系统评价方法进行合并，相当于扩大了样本含量，提高了统计效能，得出的结果更为可靠。,系统评价的作用,对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据；增大样本含量，提高统计检验效能，得出更为可靠的结论；评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论；发现某些单个研究未阐明的问题；避免重复研究；使证据的使用更加方便及时转化和应用研究成果,1.对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据循证医学中的证据，按质量和可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）：一级：所有随机对照试验的系统评价/Meta-分析。二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认大样本RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。目前发达国家已将SR和RCT作为制定治疗指南的主要依据。,2.增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提高统计检验效能。大规模RCT消耗人力,财力和时间多数单位没有条件作大规模RCT多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含量高质量的Meta分析与高质量的大样本多中心临床实验一样被认为质量最高的证据级别。,3.评价文献中各研究结果的一致性，试图解决或调和不同研究间的矛盾结论。4.发现某些单个研究未阐明的问题。5.避免重复研究对以往的研究进行系统评价/meta-分析，可以发现某些问题已有结论，不必进行重复研究。,6.使证据的使用更加方便信息爆炸时代：每年有200多万篇有关生物医学的文献发表在2万多种杂志上。临床医生需要系统评价/meta-分析有效地整合已有的信息，从而为合理的决策提供依据。,7.及时转化和应用研究成果将多个质量较高的同质临床试验结果应用系统评价方法进行合成，得出可靠的结论，将有效措施及时转化和应用于临床实践和决策。,三、系统评价的步骤与方法,SR（基于RCTs）作为最高级别的证据，其方法本身必须正确，否则必然影响真实性和可靠性。因此，必须遵循规范、正确的方法进行研究。,1.选题,选题和立题的基本原则必要性：具有研究价值实用性：解决临床问题科学性：符合客观规律可行性：具备相关条件创新性：不要重复他人的工作,Keypointsaboutidentifyingandcommissioningreviews,Toavoidunnecessaryduplicationofeffort,newsystematicreviewsshouldnotbecommissionedwithoutathoroughsearchforpublishedorongoingsystematicreviews.Thesearchforcompletedorongoingreviewsshouldcoverkeydatabasesaswellascontactingexpertsinthesubjectarea.Thisexerciseideallyshouldbecarriedoutwithinputfrominformationspecialists.,AppraisingavailablereviewsWhatisthereviewsobjective?Whatsourcesweresearchedtoidentifyprimarystudies?Whatweretheinclusioncriteriaandhowweretheyapplied?Whatcriteriawereusedtoassessthequalityofprimarystudiesandhowweretheyapplied?Howwerethedataextractedfromtheprimarystudies?Howwerethedatasynthesised?,Ifanidentifiedreviewcontainsalltheevidencethatisneededtoguidedecision-making,nofurtherreviewmayberequired.Occasionallyitmaybepossibletoupdateorexpandanexistinggoodqualityreview.Ifnosuitablereviewsareidentified,anewreviewmaybecommissioned.,五要素原则：研究的受试对象（Patient,P）主要的干预措施（Intervention,I;Compare,C）研究的重要结果（Outcome,O）研究的设计方案（Study,S）,提出问题-选题,两种格式：限定对照：干预措施A与干预措施B相比治疗某疾病不限定对照：某干预措施治疗某疾病,例1：静脉硫酸镁（干预措施A）与不注射硫酸镁相比（干预措施B）相比是否能降低急性心肌梗死患者（研究对象）的短期死亡率（研究结果）？-随机对照试验（设计方案）的系统评价,例1：静脉硫酸镁与不注射硫酸镁相比是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率-随机对照试验的系统评价,提出问题-选题,例2、急性缺血性脑卒中用溶栓疗法是否能降低病死率和残废率随机对照试验的系统评价,提出问题-选题,问题的范围可宽可窄,范围较宽：包括链激酶、尿激酶和tPA等所有溶栓制剂范围较窄：只包括尿激酶,范围的确定取决于多种因素:临床意义和价值基础理论是否支持流行病学资料推广价值有无完成系统评价的可行性等。,注意：,避免研究问题太窄：文献纳入量较少，推广性较差避免研究问题太广：浪费资源、影响结果的真实性避免重复避免在进行系统评价的过程中对研究问题作大的改动研究问题改动后，应对文献检索、选择、评价作相应的调整,提出问题-选题,2.注册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格,3.撰写系统评价计划书,根据Cochrane系统评价者手册，撰写系统评价计划书(protocol),为什么要撰写系统评价计划书?,系统评价多为回顾性，涉及主观判断-明确系统评价的方法研究问题的定义研究的选择、质量评价标准结果的分析和报告方法-减少偏倚和机遇的影响,系统评价计划书的组成,背景：选题、立题的依据系统评价的目的纳入与排除原始研究的标准检索策略系统评价的方法：选择、评价、提取数据、分析数据其它：封面、致谢、利益冲突、参考文献时间安排、人员、经费、结果传播等,背景：选题、立题的依据,包括4个部分疾病概述：如疾病的定义、病因及疾病负担等；治疗现状概述；被评价干预措施概述，包括药理学、用法、当前临床研究及其疗效等；本系统评价的必要性简述。,李静，张庆，EggerMathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,急性心肌梗死的死亡率和并发症发生率较高，有研究显示Mg具有舒血管作用，并可增加心肌细胞去极化的阈值，减少因心律不齐而导致象缺血、梗塞等损伤性事件的发生。在心肌梗死后早期静脉使用硫酸镁是一种有希望限制梗死面积，预防严重心律失常、降低死亡率的治疗措施。但是针对急性心梗的病人使用Mg治疗尚存在一定的争议，多个早期的临床试验和Meta-分析显示Mg治疗可降低死亡率，但后来有一大型的临床试验却证明其无效。,背景：选题、立题的依据,系统评价的目的,通常用一句话描述，包括干预措施、疾病或（和）对象、研究目的等。,目的根据起病时间（6小时，6+小时）、是否使用溶栓剂、镁的用量（75mmol，75+mmol），分层评价静脉硫酸镁对急性心肌梗死患者死亡率和并发症发生率的影响。,李静，张庆，EggerMathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,制定纳入与排除原始研究的标准,研究类型：确定纳入研究的设计方案，有无语种限制通常纳入随机对照试验或半随机对照试验，但在特殊情况下也可纳入非随机对照试验。研究对象：患有某种疾病的特定人群包括确定疾病种类或亚型；研究对象特征(年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征)及其场所（社区、医院、疗养院)；有无研究亚组等,纳入标准：确定纳入的研究的标准,例：初次发生AMI或高度怀疑AMI的患者，病程24小时内根据临床症状、酶学和ECG不考虑年龄、性别、梗塞部位和面积亚组人群：-AMI发病6h,6+h-硫酸镁剂量：75mmol/L，75+mmol/L,李静，张庆，EggerMathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,纳入标准,确定研究的干预措施确定要比较的措施确定对照组的措施例：-干预措施：静脉硫酸镁+常规治疗-对照组措施：常规治疗,干预措施：,李静，张庆，EggerMathias,静脉硫酸镁治疗急性心肌梗死的疗效和安全性评价的研究方案，中国循证医学杂志，2002，2（3）：167,主要指标：特异性指标及终点指标(如发病率、死亡率、复发率、病人的生活能力、生存质量和工作能力等)次要指标：中间指标(如降低血压、改善实验室指标等）例：主要指标：5周内的总死亡率次要指标：并发症：心室纤颤；房室传导阻滞；心动过缓；心力衰竭；心源性休克；严重低血压；面部潮红,纳入标准,结果测量指标：,用排除标准来排除具有影响结果的因素的文献。如相同或相似或内容重复报道文献、对一个临床试验分期（初期、中期、终期）报告的文献、无必需的基本数据或不能从原文中推导出基本数据的文献。,排除标准,从纳入文献中排除,例：本科医学教育PBL教学模式效果的系统评价：纳入标准：研究类型为随机对照实验；研究对象为医学院校本科学生；分别采用PBL教学法和LBL教学法对试验组和对照组进行教学；测定指标为学生理论考试成绩和满意度调查问卷。排出标准：临床实习阶段的本科学生；未进行对比研究，如只做了PBL教学；无计数或计量资料或研究效应指标不具有特异性及统计学意义。,检索策略（文献检索计划）,电子检索根据研究问题确定检索词、检索数据库、语种通常有三套检索式：1）用于检索疾病相关情况的检索式；2）用于检索想要评价的干预措施；3）用于检索准备纳入试验的设计类型（如RCT）。,手工检索,3）专业数据库、会议论文集、毕业论文、专著、科研资助机构、政府工作报告、医药公司等,2）英文数据库：Medline、Embase、Cochrane、SCI等,确定数据库,1）中文数据库：CBM、VIP、CNKI等,检索策略（文献检索计划）,1)电子数据库没有收录所有的试验报告（未发表文献）2）即使存在电子数据库中，也可能因没被标注索引而不易检出,人工的将整本杂志一页一页地进行检查，包括论文、摘要、消息栏、社论、信件和其他内容，寻找合格的试验报告。,将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止合格的系统评价计划书将发表在Cochrane图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的方法,4.提交系统评价计划书,5.完成系统评价,Cochrane系统评价制作步骤全面收集全世界相关的研究文献根据制定的纳入和排除标准选择研究文献提取每个研究的资料：基线、方法学质量及结果评价每一研究的质量数据处理（统计学处理）得出结果结果解释（讨论）：证据的可靠性、临床意义、研究意义结论,根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集的所有文献中选出能回答研究问题的文献资料。包括需说明选择文献的方法及避免偏倚的方法。,选择纳入研究的方法,1.文献选择的方法（1）初筛根据检索出的引文信息，筛除明显不合格的文献，但对介于肯定与不肯定间的文献则应查出全文，再进行筛选。（2）阅读全文进行进一步阅读分析，确定所选出的文献是否合格。（3）与文献作者联系SR过程中一旦排除的文献将不再录用。因此当某文献中提供的信息不全面，无法进行确定；或有疑问、有分歧的的文献应先纳入，再通过与作者联系获得有关的详细、准确信息后再决定取舍。,收集的文献,阅读题目、摘要,不合格，排除,不合格，排除,不合格，排除,可能合格的文献,合格，纳入,合格，纳入,与作者联系,不肯定,选择文献基本步骤,阅读全文,避免偏倚的方法多少人选择，是否采用盲法是否包括专业和非专业人员如何解决意见分歧如：两个评价员依照既定的纳入标准，盲法独立地进行临床试验的鉴定和选择，任何分歧将通过讨论或第三者仲裁来解决。,资料的提取方法包括资料提取方式、提取资料的内容以及收集的方法（多少人收集等）。,需要收集的数据应该包括以下内容：（1）一般资料文献题目、评价者姓名、原始文献的出处和编号、评价的日期等。（2）研究特征研究的合格性、研究对象特征、研究地点、设计方案、干预措施（研究因素）、实施方法、偏倚防止措施、结局测量方法等。（3）研究结果随访时间、失访和退出人数及以下结果：分类变量要收集每组的总人数、结局事件发生率。连续变量要收集每组的总人数、均数、标准差或标准误。,资料提取,一般资料,研究特征,结局测量,资料提取,文献题目作者姓名文献来源,设计方案、质量研究对象基线资料干预措施实施情况,文献报告的所有结果及结局测量的方法,由两名作者独立完成对检索后得到文献地纳入/排除以及数据提取并交叉核对，遇到不同意见讨论或咨询第三位评价者，直至意见一致。,评价文献质量,评价单个研究在设计、实施和分析过程中可能存在的误差及其程度。,国际上随机对照试验的一些趋势重视大样本重视随机方法是否可靠重视采用与病人关系大的长期预后指标作为判效指标重视采用意向治疗分析(intention-to-treatanalysisITT)法重视结果的推广价值对亚组分析的结果持谨慎态度，不轻易下结论统计方法：RR、OR、CI,1.质量评价的目的（1）确定纳入原始文献的质量阈值，将低于某一质量标准的试验排除，同时可显示所纳入的文献质量平分的最高值与最低值。（2）解释不同文献结果差异的原因。（3）作为敏感性分析和定量分析时赋予权重的依据。,2.质量评价的内容和方法（1）内在真实性的评价内在真实性（internalvalidity）指单个研究的结果与真实值相符合的程度，即研究受各种偏倚影响的情况。,误差与偏倚的关系？临床研究中误差的来源可以分为两类：一类是随机误差（randomerror）；一类是系统误差（systematicerror）。,随机误差：是由于抽样误差所引起的，其大小可以用统计学方法进行估计，但没有方向性，也就是说，这种误差的存在使研究结果随机的高于或小于真值。系统误差即偏倚（bias）：是指研究结果系统地偏离了真实情况。与随机误差不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。,偏倚产生的原因：测量仪器的不准，样本过小，试验设计不合理，分配或分组不均衡，抽样未随机，测量者有主观倾向等。,在RCT中，偏倚主要来自四个方面：选择偏倚如研究对象的来源有偏或分组时没有作到真正的随机，造成组间基线不可比，从而夸大或缩小了干预措施的效应。实施偏倚如没有真正作到盲法或安慰剂失密等造成的结果偏倚。随访偏倚试验随访的过程中，因试验组或对照组退出、失访、违背治疗方案的人数或情况不一样所造成的系统偏倚。测量偏倚测量试验组与对照组的方法不一致所造成的偏倚。,选择性偏倚产生的环节：受试对象分组不当随机化分配方案未隐藏分配隐藏,隐蔽分组或分配隐藏(allocationconcealment)最早称为盲法分组(blindedallocation)，指分组人员不知道受试对象的任何情况，避免因各种人为因素影响随机分组造成选择性偏倚的措施。为了避免与实施过程中的盲法混淆，遂将blindedallocation(盲法分组)改称allocationconcealment或concealedallocationt”。国内对这个术语的翻译不统一，以分配隐藏、方案隐藏和随机化隐藏多见，我们认为这个词译为隐蔽分组更加接近其本来的意思，更有助于对正确实施allocationconcealment的理解。,之所以必须实施隐蔽分组是基于这样一种可能：如果实施分组的人员又同时负责纳入受试对象，即使随机序列的产生做得很好，在纳入受试对象时很可能自觉或不自觉地将治疗组的危重患者或剔除或带倾向性地分到对照组或治疗组，使随机分配形同虚设，导致治疗结果被夸大，调查显示，不实施或不充分实施隐蔽分组会夸大结果达42以上。,迄今国际国内的大多数随机对照试验报告对隐蔽分组要么不做描述，要么描述错误的方法，最常见的错误是将隐蔽分组与实施过程中的盲法混淆起来。这反映出目前绝大多数临床随机对照试验论文的作者并不清楚隐蔽分组的准确定义和实施方法。,实施偏倚的几种情况沾染：对照组的患者接受了试验组的防治措施，使试验组和对照组间的疗效差异减小。干扰：试验组或对照组接收了类似试验措施的其他处理，人为扩大或减小组间疗效的真实差异。,盲法(blinding)指受试对象、试验实施者和结果测量者不知道受试对象分在何组，是一种避免实施偏倚和测量偏倚的措施。,盲法有单盲、双盲和三盲。对受试对象、试验实施者和结果测量者三者之一实施盲法，称为单盲；对其中两者实施盲法，称为双盲；对3个环节均实施盲法即为三盲。通常采用双盲，如果为主观性指标，则最重要的环节是对结果测量者和受试对象实施盲法，对于外科性和针灸类试验，因施术者无法盲，对受试者和测量者施盲就尤为重要。,除上述三盲之外，还可对统计分析人员施盲，即数据揭盲后，只告诉统计分析人员何组数据为A组，何组为B组，而不知道何组为治疗组，何组为对照组，甚至不知道该试验的设计是非劣效检验，或等效检验，还是优效检验，避免数据分析过程出现人为因素而影响结果，此为四盲。,正确描述随机方法、隐蔽分组和盲法临床试验论文撰写的原则是让读者清楚了解整个试验过程；关于随机方法、隐蔽分组和盲法的叙述应包括谁用什么方法产生的随机序列，谁根据什么原则确定组别，分配序列表由谁保管，采用什么措施保密，谁被施盲，如何保证盲法的有效性等。,失访偏倚在队列研究和随机对照试验中，失访是难以避免的。失访往往导致研究结果的失真，因为失访者的特征或疗效与留在研究中的人群有差异。在随机对照试验中，失访的原因往往是并发症、副反应、疗效差等，导致研究结果不能代表真实。一般来说，如果失访率小于5%，对结果几乎没有什么影响；如果失访率达到30%或以上，研究结果将极不可靠。,数据处理经常选用的方法pp分析：符合方案集分析，处理数据时将符合试验方案规定、依从性好、完成了所规定的全部试验措施的病例资料进行统计分析。,在进行SR时，针对不同研究对退出者的处理方法不同的情况，常采用以下的方法进行处理：,1.意向分析法（intentiontotreatanalysis）又称为意愿治疗分析法，其基本思想是：分组后，无论该病例是否按时、足量、全程完成治疗，都将结果归到随机分配所在组进行结果分析。,3.最差结果演示法（worst-casescenario）其基本思想是：当不能获得失访或退出病例的结局时，将这些病例的结果统统归为无效结局进行分析。,2.最佳结果演示法（best-casescenario）其基本思想是：当不能获得失访或退出病例的结局时，将这些病例的结果统统归为有效结局进行分析。,pp分析,例：某研究观察某药治疗胃癌的远期疗效，将100例患者分为治疗组50例，对照组50例。1年后，治疗组有效30例，失访4例；对照组有效20例，失访3例。计算RR,ITT分析,最差结果演示,最佳结果演示,（2）外在真实性的评价外在真实性（externalvalidity）是指研究结果应用于研究对象以外时，外推性的好坏。它主要受以下三方面的影响：研究对象特征；干预措施的实施方法，包括药物的剂型、剂量、给药时间、给药途径、疗程及依从性等；所评价的结局及其判定标准。,评价真实性的方法：第一类清单或一览表评价(checklist)一般会给出许多项目，逐条评价，不予评分，以定性为主。第二类量表评分(scale)也有许多项目，常被设计成固定格式的表格，并要求对每一条目给予评分，达到定量的目的。在Meta-分析中，对每一研究赋予权重时可以此为参考。,迄今，已有9种清单，60余种量表用于随机对照试验质量评价，分别有357个条目，需要花1045分钟完成。通过每个项目的评分相加得出每个研究的总分，然后对研究的质量进行分级。虽然应用评估量表是可行的，但是此评分的方法花费时间太多，而且没有证据证明分数与真实性有关系，与报告质量相混淆的危险。,Jadadscale的质量标准（部分）1.随机分组序列的产生方法2分通过计算机或随机数字表产生的序列；1分试验报告提到随机分配，但未交代产生随机序列的方法；0分半随机或准随机试验。2.双盲法的实施2分描述了实施双盲的具体方法并且方法恰当；1分试验仅提及采用双盲法；0分试验提及采用双盲法，但方法不恰当。3.退出和失访1分对退出和失访的病例数和理由进行了详细的描述；0分没有提到可能存在的退出和失访。,纳入研究的方法学质量评价方法,Cochrane5.0版本中的“偏倚风险评估”工具：随机分配方法；分配方案隐藏；对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；结果数据的完整性；选择性报告研究结果；其它偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。,系统评价的方法,3.质量评价中应注意的问题（1）进行试验质量评价通常至少由2名评价人员独立进行；（2）常常先选3-6篇研究文章进行初评，检验制定的质量标准是否恰当，评价结果是否一致；（3）评价者应熟练临床流行病学方法学及相关领域知识；（4）是否需要采用盲法评价还存有争议。,4.质量评价的有限性一方面：由于试验报告的不规范，当发现问题时，难以区别是设计的错误还是报告的缺陷。解决的方法（1）向研究者了解更多的信息；（2）运用发表文章的“临床试验标准”进行限制。另一方面：现有的证据尚不能充分证明真实性测量标准与实际的研究结局间的绝对联系。,Cochrane协作网不推荐任何一种方法，而是由评价者或评价小组自行选择。但要求在评价中至少应该包括以下方面：是否采用真正的随机化方法？随机分配方案是否完善隐藏？组间影响研究结果的重要因素的基线情况是否均衡可比？是否对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法？是否有研究对象失访、退出、违背治疗方案并在分析时作恰当处理（意向分析法）？,发表偏倚的可能原因杂志不愿发表阴性结果作者不愿发表阴性结果药厂不愿发表阴性结果疗效判断指标的某些选择易于出现阳性结果，发表机会增多,Cochrane系统评价对发表偏倚的措施全面收集发表与未发表的研究报告全面登记即将进行的临床试验并跟踪得出阳性结果时：检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图式，失安全数。在文章中分析说明发表偏倚的可能性和影响,资料的分析（数据的处理）方法不同类型资料（如计量或计数资料）拟采用的统计学方法、资料不完整或缺失的处理方法、数据合并的方法及发表偏倚等。定性分析对纳入研究的特征列出表格进行描述。定量分析采用Cochrane协作网RevMan软件进行数据的合成和分析；异质性性检验：检验和I值；结果合成：二分类变量采用相对危险度（RR），数值变量采用加权均数差（WMD）为效应量进行分析，并计算95%CI。,资料分析,图示结果：常用森林图,一条短线代表一个研究的95可信区间（CI），其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR/OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小中线代表等效线最下方的菱形符号代表所纳入试验的综合效应量。若某个研究的95可信区间的线条横跨等效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。默认不良事件左:有利于实验组:右:有利于对照。,主要包括以下内容：（1）该SR的论证强度（2）研究结果的推广应用性（3）对干预措施的利弊和效益等进行卫生经济学分析（4）对于临床医疗和临床研究的意义Cochrane的SR每隔2-3年做一次更新，更新后的SR被当作一篇新论著发表。,系统评价结果解释,更新系统评价,注册和进行Cochrane系统评价的基本步骤,确定题目和注册与相关评价小组联系计划书评审，合格后发表在CL系统评价评审，合格后发表在CL定期更新,确定题目和注册,选择题目，将题目和背景情况告之评价小组协调员，确定该题目是否已被注册等待专家评审，确定是否有必要进行该题目的系统评价如果该题目无人注册且有研究的价值，评价小组将通知你填写有关表格，确定你的注册资格,撰写系统评价计划书,根据Cochrane系统评价者手册，撰写系统评价计划书将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审，对研究目的、方法提出修改意见和建议评价者根据评审结果进行修改，再送评价小组评审，直到符合要求为止合格的系统评价计划书将发表在Cochrane图书馆上，进一步征求意见以完善系统评价的方法,完成系统评价,资料的查寻、收集、选择、质量评价、数据收集、资料分析与评价小组协调员密切联系，获得技术支持，如：制订检索策略、查寻原始资料、翻译其它语种的文献、进行资料分析完成后，送交专家评审评价者根据反馈意见进行修改，再送交评价小组评审，直到符合要求合格的系统评价将发表在Cochrane图书馆，同时也可发表在愿意接受系统评价的杂志上,更新系统评价,发表后的系统评价要随时接受反馈意见和信息，并作相应修改和完善每年均应查寻是否有新的临床试验，如果有，应根据系统评价的全过程重新进行评价，报告新的结果定期更新系统评价是Cochrane系统评价与其它系统评价和meta-分析的主要区别之一,系统评价的写作要点,方法学部分的写作要点,如果做了META-分析-定量分析（quantitativedatasynthesis），则：异质性检验-亚组分析敏感分析发表偏倚-漏斗图,如果纳入了符合标准的研究而未做Meta-分析，则：说明不做Meta-分析的原因；采用描