中医学生临床诊断推理能力的研究论文.doc

中医学生临床诊断推理能力的研究论文 近几年随着中医教育的不断发展社会对中医人才需求的不断加大中医院校教育在学生中医诊断推理能力培养方面逐渐开始出现一些不足和缺陷医教分家现象导致课堂教学内容与临床医疗实际吻合度差学生进入临床实习后不能很快转换角色适应临床工作所学知识不能灵活应用于临床不能很好的学以致用学生基本知识不扎实基本知识点往往把握不准需要查书确证学生分析、解决问题的能力也相对较差给培养合格的临床医学人才这一目标带来巨大的影响此次研究主要采用自编问卷对中医学生的诊断过程进行调查分析从而探索中医学生临床诊断推理能力的发展规律丰富中医推理研究为中医理论学习提供指导;同时为中医临床从业者提供工作参考有利于提高中医临床诊断水平 1临床推理 1.1诊断推理概念 诊断推理是指医生从接触患者开始到获得确诊的推理过程是一个把观察到的证据或表现转换为某一或几个疾病名称的过程证据或表现由四类事实或资料组成即病史、症状、体征、实验室或X线检查结果3临床医师的诊断推理过程往往是无意识的即使作为临床教员这个意识活动的机制也往往不能内省 1.2临床推理模式 1.2.1假设验证的推理模型假设验证的推理模型是最经典的推理模型此模型将诊断的过程分成了四个阶段：(1)假设生成阶段列举出一系列与患者主诉相符的疾病(2)信息搜索阶段进一步搜索与疾病假设有关的资料(3)资料解释阶段判断所搜集到的资料与目前假设的疾病之间的关系(4)假设评价阶段接受还是拒绝目前的假设或者按照可能性给出一个等级此模型基本上采用后推的推理策略专家与新手都会采取这种策略这与中医诊疗时持有的信念是一致的 1.2.2情境推理模型Groen的医疗诊断推理理论是建立在冯迪克和钦斯基的情境模型理论基础之上的冯迪克认为在读者的工作记忆中对文本会形成两种不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征文本背景是所输入的论述的句法上的表征情境模型则是事件、行为和人物的认知表征文本背景决定了即时的而情境模型则决定了问题解决的性质情境模型基本上与心理模型相似文本阅读能同时创建起一个命题的背景和一个框架基础的情境模型推理能进一步精致情境模型所谓的专长就体现在个体形成情境模型的能力中个体所拥有的关于形成情境模型的规则越多所形成的情境模型也越令人满意当个体意识到情境模型的不正确性和不完整性就会停止前推的过程而采用后推的方法但这并不会减少专家的前推 2中医诊断思维 2.1中医诊断思维概念 中医诊断思维是中医诊断疾病活动中表现的思维通过比较辨别、辨认和判断望、闻、问、切四诊活动收集的资料来认识疾病其中辨别病证阶段为理性思维是中医家把握疾病本质的主要阶段四诊活动属于宏观认识的感性认识阶段是中医医师收集资料的过程通过症状比较、取象比类等思维方法进行辨证其结果直接影响诊断和治疗辨证要全面精炼、灵活规范以揭示当前阶段疾病的病理本质从而指导诊断和治疗临床可用的辨证思维方法很多但应根据疾病具体情况选用合适的思维方法以增加辨证的准确性 2.2中医诊断思维模式 中医学经过长期的医疗实践不断发展深化对辨证的认识形成了多种辨证方法如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因辨证、气血津液辨证等由于辨证的思维方法和临床信息、资料来源不同临床辨证模式也不尽相同 2.2.1指标辨证模式指标辨证模式是在中医证型研究的基础上结合西医确定每一证型的理化指标在诊断过程中套用相关的指标为依据进行辨证是中西医临床结合的辨证模式运用在技能训练易引导学生把西医的知识与中医知识机械结合不利学生中医辨证思维方法的形成掌握 2.2.2单症辨证模式单症辨证模式具有直觉性思维的特点其必须建立在丰富的临床实践基础之上要求医生对各种或某种疾病的全过程及临床表现的主次矛盾的准确的定位必须非常熟悉其缺点是患者表达能力会影响辨证准确性医生易主观臆断或犯以偏概全的错误 2.2.3系统辨证模式系统辨证模式是在中医基础理论指导下在八纲辨证、脏腑辨证的基础上结合多种辨证方法综合分析四诊所收集的临床资料并辨别为某种证候的模式这种辨证模式比较符合中医整体观念也比较容易保持理法方药的一致是一种整体性思维方式对临床资料完整性要求较高缺点是辨证方法较多不同的辨证方法结论也不尽相同 2.2.4症状贡献度辨证模式朱氏认为临床上的症状很多每一症状对各病、证的都有诊断意义但不一定是一对一的直接关系即一个症状对多种病或证具有不同的诊断价值每一个病或证的诊断则往往需要根据多种临床表现才能明确为此对每一症状对某一病证辨证的贡献度以分值的方式进行界定各证的诊断的通用值即当各症状对各辨证要素贡献度之和达到或超过时则这些辨证要素的诊断成立这种模式比较客观具有临床参考价值但问题是中医临床辨证思维过程体现的不太充分应用难度大 国内对中医诊断推理的研究主要基于个人经验的总结这些总结颇具经验价值具有形象性、概括性、融通性、理论性的特征但缺少实证国外研究则侧重于从认知心理学的角度去考察医疗诊断推理能力背后的机理问题他们对医疗诊断推理能力背后机制的探讨主要从信息加工的观点出发 参考文献 1马骥.高等中医药教