成人高级心血管生命支持(ACLS)

.,成人高级心血管生命支持（ACLS）,陈家桥医院急诊科护士长刘天慧,.,心肺复苏急救成人生存链,基础生命支持,高级生命支持,高级气道管理药物治疗有效监测,.,高级心血管生命支持定义高级心血管生命支持主要程序气道管理的辅助措施和通气心脏骤停的处理心脏骤停后管理,内容,.,高级心血管生命支持（ACLS）,在BLS的基础上应用特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环功能，通过ECG监测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。,.,ACLS主要程序,建立人工气道,机械通气,静脉通路与药物复苏,脏器功能监测,.,CPR期间通气和氧疗,1、球囊面罩2、气道的辅助措施-口咽通气道3、高级气道-气管插管、切开,.,CPR期间通气和氧疗,CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故心肺复苏期间，一旦有可能使用100%的吸氧浓度是合理的。,.,.,气管插管CPR期间插管目标是限制胸外心脏按压中断时间在10秒之内。每分钟8-10次人工呼吸，伴以持续的胸外按压观察观察两侧胸廓起伏上腹部听诊-听不见呼吸音两侧肺野听诊-呼吸音对称且足够仪器确认,.,1.机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。2.常采用的模式是间歇正压通气（IPPV）或辅助控制通气A/C。,机械通气,.,心室颤动无脉性电活动心室停搏除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是室颤/无脉室速的除颤且心室停搏与无脉性电活动，均不属于除颤范围,心脏骤停的处理,.,1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。3.一次电除颤后，无需立马观察心律，此时应立即恢复新一轮的心肺复苏，再判断心律，确定是否再次除颤。（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律仍无法满足重要脏器血液供应）4.除颤成功定义：1）室颤消失，变为心室静止；2）恢复自主心律。注：不建议“连续三次电击方案”,电除颤（非同步电复律）,.,除颤能量,成人除颤,.,肾上腺素CPR期间最常用的心血管活性药物；显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的；建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg静脉给药骨内给药（骨髓腔穿刺）气管内给药,用于停搏心律的药物,.,抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔5-10min减半重复，最大剂量3mg/kg）,用于停搏心律的药物,.,心脏骤停期间不推荐常规使用的措施阿托品（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程中去掉）碳酸氢钠（人工气道建立成功，进行机械通气后可根据血气分析给予此药）不主张联合用药，所谓“心三联针”已经淘汰不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大静脉。,.,给药途径：1.外周静脉给药：推药后再快速推20ml生理盐水利于药物进入循环；实验证明，从外周静脉给药自然达到心脏约10-15s）2.骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3.中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4.气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理盐水稀释（5-10ml）,.,用力（5厘米）快速（100次/分钟）按压并等待胸壁回弹尽可能减少按压的中断避免过度通气每2分钟交换一次按压职责如果没有高级气道，应采用30:2的按压通气比率,继续保证高质量的心肺复苏,.,CPR期间的监测脉搏和血压冠脉灌注压(CPP)和动脉舒张压-如果动脉舒张压20mmHg，尝试提高心肺复苏质量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）-如果ScvO230%，尝试提高心肺复苏质量脉搏血氧测定动脉血气超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因,.,心脏呼吸骤停的可逆原因,5H5T,.,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注2.转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因4.控制体温以促进神经功能恢复，早期进行降温，头部为主5.预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后的管理,.,亚低温和目标体温管理治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；院外室颤型心脏骤停ROSC（自主循环恢复）后昏迷成人患者，推荐降温（肛温）到3234并持续1224小时；对院内任何初始心律或院外初始心律为PEA（无脉性电活动）或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温；对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温；患者ROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。,.,亚低温治疗,降低体温/脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒抑制氧自由基过氧化反应,减少脑细胞死亡,.,呼吸的评估和支持ROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2（4045mmHg）。一旦ROSC，调整FiO2到使SaO294%时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。,.,心脏和循环的评估与支持ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高。血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目标是MAP（平均动脉压）65mmHg,.,神经学的评估和支持ROSC后癫痫发作常见，发生于5%20%昏迷的心脏骤停存活者。与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英钠）,.,其他器官系统的评估和支持心脏骤停后ROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（810mmol/L）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（4.4