总论第四章影响中药临床效应的的因素.

第四章,影响中药临床效应的的因素,第一节,中药的品种、产地、采集与贮藏,一、中药的品种,二、中药的产地56,自古以来医家、药家都非常重视“道地药材”，如：四川的贝母、黄连、附子；广东的砂仁、陈皮、藿香；东北的人参；山东的阿胶，江西的鸡血藤等。,“道地”，又有真实、真正的意思。“道地药材”即是在长期实践中形成的，被举世公认的，具有明显地域性，品种良，质量佳，疗效好的优质药材。唐宋以来，人们将具有地区特色、质量优良、疗效显著的药材称为“道地药材”。,道地药材的确定，与其产地、品种、生产环境、栽培技术、加工方法、质量等多种因素有关，而临床疗效则是其关键因素。对待道地药材应注意以下三点：一是长期的医疗实践证明，道地药材对于保证中药的质量和疗效，十分重要，因此应当高度重视这类药材的生产和开发利用。,二是实践证明道地药材并非一成不变，在现代科技条件下更是如此。随着医药事业的发展，原有道地药材已不能满足需要，进行新的引种或驯养，则成为解决这一矛盾的有效途径。三是在引种和驯养工作中，必须确保该品种原有的质量和疗效。,三、中药的采集,一、植物类药物的采集,（一）全草类多数在植物充分生长、枝叶茂盛的花前期或刚开花时采收。如益母草、夏枯草。以茎叶同时入药的藤本植物，其采收原则与此相同。,（二）叶类通常在花蕾将放或正在盛开的时候进行。如大青叶、东桑叶、艾叶。桑叶须在深秋或初冬经霜后采集。,（三）花类一般在花正开放时进行。有特殊要求的，特殊处理：金银花、辛夷等，宜含苞欲放时采摘花蕾。月季花等，宜在刚开放时采摘最好。红花宜管状花充分展开呈金黄色时采集。花粉类则宜于花朵盛开时采集。,（四）果实和种子类多数当于果实成熟后或将成熟时采收。有特殊要求的，特殊处理：乌梅、青皮、枳实等，采用未成熟的幼嫩果实。干果成熟后易脱落或果壳易裂开的，最好在开始成熟时适时采取，如白豆寇、茴香等。易变质的浆果，在略熟时于清晨或傍晚采收为好，如枸杞、女贞子等。,（五）根和根茎类古人经验以阴历二、八月为佳“春宁宜早，秋宁宜晚。”半夏、延胡索等少数药材则以夏季采收为宜。如天麻、葛根。,（六）树皮和根皮类：通常在清明至夏至间（即春、夏时节）剥取树皮。如杜仲、厚朴。根皮，则与根和根茎相类似。,二、动物类药物的采收,具体时间，宜因动物而异进行，以保证药效及容易获得为原则。矿物类药材大多可随时采用。,四、中药的贮藏,中药质变的主要原因：虫蛀、霉腐、泛油和泛糖、色泽变化、气味变化、质地变化、形态变化、融化与潮解、风化等,影响中药质量的主要因素中药成分及性质、药材的采集和产地加工质量、饮片炮制的质量、包装因素、环境因素（空气、日光、温度、湿度、生物污染、人为污染、时间因素）等。,目前中药主要的贮藏养护方法：1.干燥处理。2.密封贮藏。3.吸潮养护。4.化学药剂养护。5.气调养护。6.对剧毒药物应专柜上锁，专人保管，以防发生严重后果。,第二节,中药的炮制,总论第三章,中药的炮制,一、炮制的含义：以中医药理论为指导，根据医疗和配方、制剂的不同要求，对原药材所进行的各种加工处理过程的总称。二、炮制学的含义：是研究有关中药炮制的理论，炮制的技术，以及发展方向的一门学科。,三、炮制的目的1、降低或消除药物的毒副作用，保证用药安全。如附子、半夏炮制后用可降低其毒性。2、增强药物的作用，提高临床疗效。如酒炒川芎、当归能增强其温经活血作用。3、改变药物的性能或功效，使之更能适应病情的需要。如何首乌生用能解毒通便，制熟后则专补肝肾。,4、改变药物的某些性状，便于贮存和制剂。如盐苁蓉。5、纯净药材，保证药材品质和用量准确。如根和根茎类药材去泥沙，花叶类去枝梗等。6、矫臭，矫味，以便于服用。如酒制蛇类去腥，水漂海藻去咸等。,四、常用炮制方法65（一）修治：纯净处理;粉碎处理;切制处理（二）水制：洗、淋、泡、润、漂、水飞。（三）火制：炒、煅、煨、烘焙。（四）水火共制：炙、煮、蒸、袒、淬（五）其他制法：制霜、发酵、发芽,一、修治1.纯净处理：采用挑、拣、簸、筛、刮、等方法，去掉灰屑、杂质及非药用部分，使药物清洁纯净。刷除石韦叶背绒毛、刮去厚朴粗皮等。,采用捣、碾、镑、锉等方法，使药物粉碎，以符合制剂和其他炮制法的要求。龙牡捣碎、水牛角镑薄片等。,2.粉碎处理：采用捣、碾、镑、锉等方法，使药物粉碎，以符合制剂和其他炮制法的要求。龙牡捣碎、水牛角镑薄片等。3.切制处理：采用切、铡的方法，把药物切制成一定的规格，便于进行其他炮制，也利于干燥、贮藏和调剂时的称量。天麻切簿片、白术切厚片、黄芪切斜片等。,二、水制1.润：又称闷或伏。根据药材质地的软硬，加工时的气温、用淋润、浸润、盖润、伏润、等多种方法，使清水或其他液体辅料徐徐入内，在不损失或少损失的前提下，使药物软化，便于切制饮片。伏润天麻、淋润荆芥、盖润大黄等。,2.漂：将药物置宽水或长流水中浸渍一段时间，并反复换水，以去掉腥味、盐分及毒性成分的方法。昆布漂去盐分，紫河车漂去腥味等。3.水飞：将某些不溶于水的矿物药或贝甲类药物粉碎后，再置乳钵等器械中加水研磨，以利用药物在水中的沉降性质分取药材极细粉末的方法。水飞朱砂、水飞珍珠等。,三、火制1.炒：是将药物置锅中炒至一定程度。其中有炒黄、炒焦和炒炭之分。其不加辅料者，又叫清炒法；加有固体辅料拌炒者，又称辅料炒。药与砂(或滑石粉、蛤粉)同炒者，又称为烫。使之易于粉碎加工、缓和药性或易出煎出有效成分。辅料如土、麸、米。,2.炙：用液体辅料拌炒药物叫炙。炙可以改变药性，增强疗效或减少副作用。如蜜，酒、醋、姜汁、盐水等。3.煅：将药材用猛火直接或间接煅烧叫煅。其中直接放炉火上或不密闭的容器中高温烧者，又称明煅；将药材置于密闭容器中煅烧者，称为密闭煅或焖煅。煅可使药材质地松脆，易于粉碎，充分发挥疗效。明煅多用于矿物药或动物甲壳类药；焖煅适用于质地轻松，可炭化的药材。,4.煨：将药物用湿面粉或湿纸包裹后，置火灰中或火上加热，称为煨。其中又有面裹煨、纸裹煨、隔纸煨和直接煨之分。煨制可缓和药性、降低毒副作用等。煨木香、煨葛根等。5.烘焙：将药材用微火加热，使之干燥的方法。烘焙后可降低毒性和腥臭气味，且便于粉碎。焙虻虫、蜈蚣等。,四、水火共制1.煮：是用清水或液体辅料与药物共同加热的方法。醋煮芫花、黄芩等。2.蒸：是利用水蒸气或隔水加热药物的方法，不加辅料者，称为清蒸；加辅料者称为辅料蒸。蒸地黄、蒸桑螵蛸等。,3.洋法：是将药物快速放入沸水中短暂潦过，立即取出的方法。蝉杏仁等去皮，蝉天冬等易晒干贮藏。4.淬法：是将药物煅烧后，迅速投入冷水或液体辅料中，使其酥脆的方法。淬后易于粉碎，且辅料被其吸收可增强疗效。醋淬自然铜等,五、其他制法1.制霜：种子奏药物压榨去油或药物经过物料析出细小结晶后的制品。巴豆霜、西瓜霜等2.发酵：将药材与辅料拌和，置一定的湿度和温度下，利用霉菌使其发泡，改变原药的药性，以生产新药的方法。神曲、淡豆豉等。3.发芽：将具有发芽能力的种子药材用水浸泡后，经常保持一定的湿度和温度，使其发幼芽。谷芽、麦芽等。,第三节,中药的配伍与用药禁忌,一、中药的配伍,（一）配伍的含义是指有目的地按病情需要和药性特点，有选择地将两种或两种以上的药物配合在一起应用。如：高良姜配香附治疗脾气虚弱、腹胀，选用党参、白术、茯苓、甘草四君子汤。,1、适应复杂的病情需要寒热错杂的病证寒热药同用如：半夏泻心汤治肠胃寒热互结，方中用半夏、干姜；黄芩、黄连等寒温药同用。虚实相兼的病证攻补兼施，即祛邪扶正药同用如：玉屏风散治气虚外感方中用黄芪、白术补气健脾（扶正）；防风祛风解表（祛邪）,（二）配伍的目的,2、提高药物疗效如黄芩、黄连、黄柏合用清热作用增强，对三焦火热证效好，如黄连解毒汤。3、扩大治疗范围4、消除或减轻药物的毒性或副作用补益药行气药半夏生姜,七情是指六种药物的配伍关系及单味药的应用。包括相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反、单行。1、相须：即性能功效相类似的药物配合应用，可以提高原有疗效。两药在某方面具有特殊的协同作用，一方需求另一方，或双方相互需求，配伍以增进或产生某种治疗效应。2、相使：即在性能功效方面有某些共性的药配伍同用，而以一药为主，另一药为辅，辅药能提高主药的疗效。,（三）配伍方式68,3、相畏：即一种药物的毒性反应或副作用，能被另一种药物减轻或消除。4、相杀：即一种药物能减轻或消除另一药物的毒性或副作用。5、相恶：即两药合用，一药或二药某方面或某几方面的功效减弱，甚至丧失。6、相反：即两药合用，原有毒副性效用增强或作产生新的毒副效应。如“十八反”、“十九畏”中的若干药物。7、单行：即是单味药的应用。两味药同用，二者互不影响，各自发挥原有功效的一种配物关系。,（四）配伍用药原则1、发挥相须、相使的协同作用，有利于提高疗效2、利用相畏、相杀的监制作用，有利于用药安全。3、尽量避免相恶、相反用药配伍,二、用药禁忌用药禁忌是指在用药时或用药期间，不宜或不可使用的药物或食物。它包括了：病证用药禁忌配伍禁忌妊娠用药禁忌服药时的饮食禁忌。,（一）病证用药禁忌对于某类或某种病证，应当避免使用某类或某种药物，即称之。如：汗证寒证,（二）配伍禁忌十八反歌诀本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。,十九畏硫黄原是火中精，朴硝一见便相争水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂官桂善能调冷气，石脂相遇便相欺,（三）妊娠用药禁忌1、禁用药：多是毒性强或药性峻猛的药。2、慎用药：多是活血祛瘀、行气药、攻下药、温里药中的部分药。,1、忌食可能防碍脾胃消化功能、影响药物吸收的食物。如忌食生冷、多脂、黏腻、腥臭及有刺激的食物。2、忌食对某种病证不利的食物。如：热性病不宜吃辣椒、油腻；寒性病不宜吃生冷；头晕、失眠、烦躁易怒的病人不宜吃胡椒、辣椒、饮酒和喝浓茶；,（四）服药时的饮食禁忌(忌口),水肿病人不宜吃盐；胃病泛酸者不宜食醋；皮肤瘙痒的病人不宜食鱼、虾、牛肉、羊肉等腥膻发物及刺激之品。3、服用某些药物时，忌食某些特定的食物。在古代文献中，有常山反葱、地黄；何首乌忌葱蒜、萝卜；茯苓忌醋以及蜜反葱等说法。,中药的剂型与剂量,第四节,一、中药的剂型将中药饮片加工为适合患者使用的形式称之。剂型不同，会影响药物在体内的吸收速度及作用强度不同。所以中药的剂型也是影响药物疗效的因素之一。,临床用药时，应确定适合的剂型。传统中药剂型有供口服用的、皮肤用的、体腔使用的等等。现代相继又研制出了中药注射剂、胶囊剂、冲剂、气雾剂、膜剂等多种新剂型。,1、供口服汤剂、丸剂、片剂、散剂、酒剂、滋膏剂、露剂、胶囊剂、冲剂、气雾剂等。2、供皮肤用膏剂、散剂、丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂、灸剂、熨剂、膜剂等。3、供体腔用栓剂、药条、钉剂等。4、注射剂皮下注射、肌肉注射、静脉注射,现代中药药剂学研究认为：丸剂片剂散剂栓剂汤剂酒剂冲剂气雾剂皮下注射肌肉注射静脉注射。,二、中药的剂量剂量即药剂的用药量，一般指单味干燥中药用于治疗的常用有效量，在方剂中药与药之间的相对用量，以及药物的实际利用量三方面内容。,一、含义,1、单味干燥中药用于治疗的常用有效量各具体药物用量项下所标示的用量，即为单味药的常用有效量。是临床确定单味药用量的主要参考依据。2、药物之间的相对用量单味药组成复方时，药物之间的用量比例。如六一散、左金丸3、药物的实际利用量,明清以来采用16位进制1斤=16两=160钱。我国现在都采用公制计量，多以克为基本单位。1公斤=1000克古今计量换算：1两（16位制）=30克1钱=3克,（二）中药的计量单位,（三）确定剂量大小的依据,(一)药物方面1、药材质量:2、药材质地：3、药物气味：4、有毒无毒：5、价贵量小:,(二)应用方面1、方药配伍2、剂型：3、使用目的：,(三)患者方面1、体质2、年龄大小3、性别4、病程长短5、病势轻重6、生活习惯与职业,季节:地域:南北方,(四)、因时、因地制宜,第五节,中药的给药途径与汤剂的煎煮及服用方法,一、中药的给药途径,给药途径也是影响药物疗效的因素之一。因为机体的不同组织对于药物的吸收性能不同，对药物的敏感性也有差异，药物在不同组织中的分布、消除情况也不一样。所以，给药途径不同，会影响药物的吸收速度、数量以及作用强度。有的药物甚至必须以某种特定途径给药，才能发挥某种作用。,（一）口服给药（应用简便，比较安全）（二）透皮给药（能提供比较恒定持久的血药浓度；避免口服对胃肠的刺激）（三）黏膜给药（主要是产生局部作用）（四）直肠给药（减少药物对肝的损害，避免对胃肠的刺激）（五）吸入给药（鼻，药物吸收快）,（六）注射给药（吸收快，作用强）,中药的疗效除与剂型、给药途径及剂量等有关外，还与制剂工艺有着密切关系，由于目前中药在临床最常采用的剂型是汤剂，而且大多由病家自制，在一定程度上会出现差异而影响疗效，因此，为了保证临床用药能获得预期效果，医生和药剂人员都有责任将汤剂的正确煎煮方法向病家交待清楚。,二、汤剂的煎煮方法,（一）煎药的一般方法1、煎药器皿的选择：2、煎药用水：3、煎药水量：4、火候与煎煮时间：5、煎煮次数,（二）特殊煎法（1）先煎矿石类、贝壳类药毒性药（2）后下芳香药、解表药（3）包煎带绒毛、或粉末状、或细小种子类。（4）另煎贵重药（5）烊化胶类药（6）冲服入水即溶化的药或汁液性药，宜用煎好的其他药液或开水冲服