鼻咽癌ppt课件

第一节鼻咽癌,概述鼻咽癌(nasopharyngealcarcinoma，NPC)：流行病学全世界80我国华南地区的广东、广西、福建、湖南、江西等省，其中以广东省的珠江三角洲流域最常见。发病年龄多见于30-59岁，男女性别之比为2-4：l。病因目前尚未完全清楚，但认为主要与EB病毒感染、遗传因素和环境因素有关。治疗应首选放射治疗，对局部晚期患者应采用联合化学治疗的综合治疗。五年生存率已经从20世纪90年代以前的50-60提高到现在的70左右。,(一)解剖鼻咽位于鼻腔后方，蝶骨体下方，呈不规则立方形状。鼻咽腔的垂直径和横径各约3-4cm，前后径约2-3cm。鼻咽腔共分为六个壁，即顶壁、顶后壁、左右侧壁、前壁和底壁。,1鼻咽各壁结构(1)顶壁与顶后壁：顶壁位于蝶窦底部顶后壁由蝶窦底、枕骨基底部和c1、c2构成鼻咽顶壁和顶后壁黏膜下淋巴组织丰富，构成咽扁桃体，儿童时期咽扁桃体形成腺样增殖体，亦称腺样体(2)左右侧壁：侧壁主要由腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌和咽鼓管软骨组成。耳咽管隆突：软组织包绕咽鼓管的隆突样结构。隆突上部为圆枕，前部前唇，后部后唇，中央耳咽管开口。咽隐窝：咽鼓管隆突后上方。圆锥形，深约1cm，尖端向上与颅底破裂孔相距约lcm。是鼻咽癌好发部位，是侵人颅内重要途径之一。,(3)前壁：鼻中隔后缘、下鼻甲后端以及左右后鼻孔组成。(4)底壁：软腭背面及其后方咽峡部构成。,2咽筋膜及咽旁间隙(1)咽筋膜：咽筋膜包括鼻咽顶壁及顶后壁黏膜下内侧的咽颅底筋膜、外侧的颊咽筋膜以及分隔咽旁组织结构的筋膜。(2)咽旁间隙：咽侧间隙、咽后间隙咽侧间隙以茎突为界：茎突前间隙、茎突后间隙茎突前间隙：上方咽隐窝，下方与扁桃体对应，顶部为中颅窝底部、蝶骨大翼、卵圆孔、棘孔以及破裂孔的前外侧。其内有颌内动脉及其分支、下齿槽神经、舌神经和耳颞神经通过。三叉神经下颌支茎突后间隙：前方与茎突前间隙相接，其内与咽后间隙为邻。自内而外有颈内动脉、第-对脑神经、颈交感神经的颈上节、颈内静脉以及颈静脉淋巴链在此穿行。其后外方与腮腺深叶相邻，下方与颈间隙相接；咽后间隙：位于鼻咽腔后正中，前壁为颊咽筋膜，后壁为椎前筋膜。以中线为界被纤维隔分为左右两侧，其内有咽后内、外侧两组淋巴结。临床上外侧组更为重要，亦称为Rouviere淋巴结。,3颅底及海绵窦(1)颅底：最常见侵犯部位。中线旁结构颅底骨的受侵常伴有第V、X、对脑神经的损伤。(2)海绵窦：位于颅内蝶窦两旁，自上而下有颈内动脉、第、V1、V2对脑神经穿行。,(二)鼻咽淋巴引流经咽后壁引流至咽后内、外侧淋巴结，再引流至颈部；或咽侧壁直接引流至颈内动、静脉出入颅底处淋巴结及乳突尖深部淋巴结，再引流至颈部淋巴结。颈淋巴结转移常见部位：颈深上淋巴结、二腹肌下淋巴结、颈深中淋巴结和颈深下淋巴结；颈后三角区斜方肌前脊副链上、下淋巴结；颌下淋巴结、颏下淋巴结和颈前淋巴结。最终可转移至锁骨上淋巴结，少数出现跳跃式淋巴结转移。,病理：仍没有统一标准，普遍使用1991年WHO推荐分类方法，少数使用1991年全国肿瘤防治办公室出版的鼻咽痛诊治规范分类方法,临床表现最常见主诉：颈部肿块、耳和(或)鼻的症状、头痛、面麻以及复视等。少数仅局限在鼻咽腔顶壁或顶后壁(一)症状1鼻塞侵犯后鼻孔产生，可出现单侧或双侧的鼻塞，呈进行性加重。与鼻息肉和鼻腔黏膜水肿鉴别，后者滴麻黄碱后鼻塞症状可缓解。2涕血或鼻衄表现为涕中带血或回吸性涕血，晨起多见。少数出现大出血。3耳鸣常初发症状。当原发灶位于鼻咽侧壁咽隐窝、咽鼓管咽口和隆突时，压迫咽鼓管，鼓室形成负压,4听力减退随着鼻咽侧壁肿瘤增大，患者不同程度的听力下降。5头痛最常见症状，多为单侧持续性疼痛6复视肿瘤侵入眼眶内或侵及颅底、海绵窦而引起的第、对脑神经受累。7面麻侵犯或压迫三叉神经第1、2、3支所致的患侧头面部感觉麻痹。,(二)体征1鼻咽肿物间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜。2颈部肿块颈淋巴结转移率达70以上，穿破包膜后直接浸润颈部肌肉，甚至侵犯皮肤，导致局部边界不清的硬实肿块和皮肤橘皮样改变。,3脑神经受累表现第1-对脑神经称为前组脑神经，第对脑神经称为后组脑神经。鼻咽癌引起脑神经，最常见第V对，其次是第对，再次第和对。以下常见6个脑神经麻痹综合征：(1)眶上裂综合征：肿瘤侵犯眶上裂、V1、对脑神经临床表现：复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突(眼外肌麻痹松弛)、上眼睑下垂、瞳孔缩小、对光反射消失(动眼神经交感支麻痹)、前额皮肤麻木和痛觉减退。患者多伴有明显头痛。(2)眶尖综合征：肿瘤侵犯眶尖视神经管第对脑神经损伤表现：视力下降、复视甚至眼球固定、失明。一臣出现失明则复消失。部分患者可同时伴有上述眶亡裂综合征的表现，称为眼眶综合征。(3)垂体-蝶窦综合征：侵犯颅底蝶窦区和后组筛窦，先有第、和对脑神经受累表现，继而由于视神经和三叉神经受压迫，致失明和麻痹性角膜炎。,(4)岩蝶综合征：最多见，亦称海绵窦综合征或破裂孔综合征，肿瘤至岩蝶区破裂孔、颞骨岩尖、卵圆孔、圆孔和蝶骨旁的海绵窦，第-对脑神经受累临床上首先受累的多为第对外展神经，然后依次为第V3,2,1、对脑神经，第对视神经受侵较迟。岩蝶综合征患者最终均会出现麻痹性失明。(5)颈静脉孔综合征：肿瘤从破裂孔、岩尖往后侵入颅内，从茎突后间隙侵犯后颅凹颈静脉孔区域，第-对脑神经麻痹临床表现：软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难和声嘶。同时伴有舌下神经孔受侵时，第对脑神经麻痹，表现为舌肌萎缩、伸舌偏向患侧以及说话、咀嚼和吞咽功能障碍。(6)腮腺后间隙综合征：侵犯茎突后间隙、咽后和腮腺区域，第-对脑神经和颈交感神经受累。出现吞咽困难，舌后13味觉异常，软腭、咽、喉黏膜感觉麻木或过敏引起呛咳，患侧的软腭下垂、舌肌萎缩、伸舌偏歪、斜方肌上部和胸锁乳突肌萎缩、耸肩障碍，部分同时伴有Horner综合征的表现。,诊断与鉴别诊断(一)诊断鼻咽癌患者仅13是早期，23为中、晚期。临床表现七大症状：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鸣、听力减退、头痛、复视、面麻三大体征：鼻咽肿物、颈部肿块、脑神经受累时的表现,1EB病毒血清学检查2间接鼻咽镜检查简单易行，放疗期间疗效观察基本手段。检查时注意：咽隐窝有无变浅或消失；隆突有无变形、增大、移位或黏膜增粗，耳咽管开口变形或消失；顶后壁、顶侧壁有无黏膜下隆起增厚；双侧后鼻孔缘有无变形、增厚或结节；咽后壁及侧壁有无肿物或黏膜下隆起，软腭背有无肿物或局限性隆起。,3纤维鼻咽镜检查优点：对张口困难或咽反射敏感患者也能观察到鼻咽并取活检；可以更清楚地发现黏膜表面的微细病变；对咽隐窝、咽鼓管开口的微小病灶容易钳取活检。4影像学检查,(二)鉴别诊断鼻咽腺样体增生、鼻咽结核、鼻咽坏死性肉芽肿、鼻咽血管纤维瘤、鼻咽脊索瘤颈淋巴结结核、颈淋巴结炎、恶性淋巴瘤以及颅内鞍区肿瘤如垂体瘤、颅咽管瘤侵及鼻咽顶壁等良性和恶性病变相鉴别。,分期我国2008年12月广州成立“中国鼻咽癌临床分期工作委员会”以MRI为依据制定,临床TNM分期标准：I期：T1NoM0A期：T2aN0M0B期：T1-2aN1M0，T2bNo-1M0期：T1-2N2Mo，T3No2MoA期：T4No-2MoB期：T1-4N3Moc期：TI-4No-3M1,治疗(一)综合治疗原则1放、化综合治疗I、期患者以单纯放射治疗为主、期患者应采用放、化综合治疗。对已有远处转移的患者应采用以化学治疗为主的姑息放射治疗。2鼻咽癌同步放、化疗意义及常用方案(1)意义：不会造成放射治疗开始时间的延迟，无诱导化学治疗所致加速再增殖；缺点引起较为严重的黏膜反应及全身状态恶化，导致放疗中断。(2)临床常用同步放、化疗方案：1)三周方案：DDP每3周用药1次(100mgm2次)至放射治疗结束；2)单周方案：DDP每周用药1次(40mgm2次)至放射治疗结束。,(二)放射治疗1放射治疗原则(1)放射治疗前的准备：完善各项检查，治疗前做口腔处理，有龋齿拔除7-14天后开始。(2)首选治疗手段。以外照射为主，腔内近距离放射治疗为辅(3)放射治疗汁划应严格控制照射总剂量(4)放射治疗设计尽量采用缩野或多野照射技术(如颅底野、咽旁野)，合理分配各照射野剂量比例,2放射治疗技术与方法(1)凋强适形放射治疗(IMRT)：IMRT对鼻咽癌治疗具有独特优势开展IMRT的必备设备条件包括：CT模拟定位机：与逆向治疗计划系统连接；逆向计划系统：具备能做图像融合(平扫与增强CT、CT与MRl)，并具有逆向治疗计划设计和对治疗计划具有评估的手段自动多叶准直器：精确摆位和治疗计划验证：物理师要参与治疗计划的设计、质量控制和质量保证的全过程。,1)调强适形放射治疗程序：A.体位固定：BCT扫描：头顶上一层开始扫描至胸骨上窝水平，层厚3mm。均做平扫和增强扫描。传输到IMRT治疗汁划系统。C.治疗计划设计：三维逆向治疗计划系统程序包括：患者信息资料、图像资料注册、影像图像融合、解剖结构的确定、处方剂量的给予、优化与剂量计算、结果的显示等步骤。D治疗计划验证实施：,2)鼻咽癌IMRT的靶区确定与处方剂量GTVnx：临床和影像学检查原发肿瘤区域。CTV1：包括GTVnx及其周围的亚临床病灶区域(GTVnx外5-10mm)，包括鼻咽旁间隙、椎前间隙与椎前肌，翼腭窝，蝶骨基底部，破裂孔等。CTV2：包括CTV1和颅底骨质、蝶窦下13、后组筛窦、鼻腔后13、I：颁窦后13、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡12等(一般在CTV1外5mm)。GTVnd：临床触及和(或)影像学观察到肿大淋巴结CTVnd：包括GTVnd并超出其1-2个阴性淋巴结引流区。PTVnx：为CTV2向上、下、前、侧各扩5mm，向后扩2-3mm。PTVnd：为CTVnd外5mm。,B处方量：鼻咽原发灶处方剂量：PTV-GTVnx：DT6876Cy；PTV-CTVl：DT6064Gy；PTV-CTV2：DT5054Gy。颈淋巴结的处方剂量：PTV-GTVnd：DT6070Cy；PTV-CTVnd：DT5054Gy。,(2)常规外照射技术与方法：1)鼻咽照射范围：A.原发灶区：是指影像学(CT或MRl)所见的鼻咽肿瘤范围。B亚临床病灶区：亚临床病灶区是指鼻咽癌可能扩展、侵犯区域2)颈部照射范围：A.颈淋巴结有转移：双侧颈淋巴结有转移，需全颈区域照射，并给予根治剂量。单侧颈淋巴结转移，作患侧全颈区域照射，给予根治剂量；而无转移的另一侧只作上半颈照射，给予预防剂量。B无颈淋巴结转移：只作上半颈区域预防照射，给予预防剂量。C全颈照射范围：上起乳突根部，下至锁骨上缘或下缘下及胸骨切迹下2-3cm。,3)布野原则与方法：A.布野原则：a照射范围先大野后小野。先面颈联合野照射DT36-40Gy，分野照射至总量DT7OGy。b布野时小而不漏”。c包括到脑干、脊髓、眼球等重要器官时，及时缩野，剂量在容许耐受范围d尽量不要在肿块上分野e两相邻野不应存在“热点”或“冷点”I可塑面罩固定等中心定位设野，确保两侧对穿野的重合性。s个体化设计原则进行布野。,B布野方法：a.面颈联合大野：包括鼻咽、颅底、鼻腔及上颌窦后13、咽后间隙、颈动脉鞘区、口咽及上颈区，部分脑干及上颈区域全部脊髓前界：眶外缘后115cm，上界起点与硬腭后缘(上颌窦底部)连线，然后经第八臼齿半弧形斜向下颌骨水平支中点下缘，再折向舌骨小角垂直向下。上界：筛窦后组顶壁与后床突连线。后界：斜坡后缘后o5-o75cm。从上界向下至外耳孔后缘，再向后下至乳突根部(斜坡底部往后15cm)，再沿枕骨大孔斜向后，然后折向下沿颈椎棘突后o5cm垂直向下。下界：C3或C4下缘。,注意要点：面颈联合大野是鼻咽癌放疗基本照射野照射至DT3640Gy，改为耳颞侧野；口咽侵犯用面颈联合缩野，后界移至颈椎体的中、后13，颈后电子线野用8-12McV电子线照射。,b.耳颞侧野：前界：同a前界。上界：同a上界后界：上部分与a后界相同，下部分在乳突根部(斜坡底部往后缩至1cm)沿脊椎孔前缘向下至下界。下界：下颌骨水平支下缘上05cm注意要点：尽量头往后仰，使下颌骨水平支与床面垂直，以便与颈前切线野上界衔接；照射野面积较小也适用于早期鼻咽病灶较小或复发鼻咽癌的再程放射治疗,c鼻前野(面前野)上界：平眉弓或眶下缘上05cm。两侧界：双侧眼外眦的垂直线。下界：鼻唇沟中点。注意要点：定位与投照时体位要与耳颞侧野一致；对鼻腔、前组筛窦、上颌窦的病灶，用于补充剂量照射；临床上也有用于对早期病灶按病灶的不同设置方形、长方形、凸字形或L形的不同照射野对眼眶无侵犯的患者必须设置一侧或双眼眶挡块；颅底骨质破坏者不宜使用鼻前野,d耳后野(咽旁野)：前界：耳廓根部。上界：眼眶下缘。后界：距前界4-5cm。下界：距上界5-7cm。注意要点：一侧或双侧茎突后间隙和(或)岩骨、枕骨侵犯的补量照射；注意脑干和脊髓的保护照射野通常从后往前，等中心照射时左侧为135度，右侧为225。,e颅底野：前界：上颌窦后壁。上界：与前、后床突水平或根据颅内肿瘤边界而定。后界：沿斜坡后05cm。下界：上界下45cm，包括鼻咽顶壁。注意要点：可作为颅底侵犯的缩野补量照射；常用双侧对穿照射；根据CT或MRI显示病灶缩野,全颈切线野：上界：下颌骨下缘上0.5cm或颏下缘上0.5cm与耳垂连线。下界：锁骨头上缘或下缘。两外侧界：锁骨上窝外侧缘或肱骨头内缘注意要点：采用仰卧位前切线照射中间3cm宽的铅挡块；对N3期患者环甲膜以下颈前区中间不设置挡块，照射至DT3640Gy后改用电子线照射当下界在锁骨下或更低时，注意肺尖保护上界注意与耳颞野下界衔接,e上颈前切线野上界：下颌骨下缘上05cm或颊下缘上o5cm与耳垂连线。下界：C4、C5之间或环甲膜水平两外侧界：露空。注意要点：常用于双颈淋巴结阴性预防照射,h下颈前切线野上界：与面颈联合野下界衔接。下界：锁骨头上缘或下缘。两外侧界：锁骨上窝外侧缘或肱骨头内缘。,C.常用照射野的基本设置：a.先面颈联合大野+下颈前切线野(照射DT36-40Gy)，缩野面颈联合缩野(照射至总量DT70Cy)+上颈后区电子线野+下颈前切线野。适用于口咽、下咽侵犯者b.先面颈联合大野+下颈前切线野(照射DT36-40cy)，缩野改用耳颞侧野+全颈前切线野。双颈淋巴结转移的中期患者。c.耳颞侧野+上颈前切线野。早期及双颈淋巴结阴性患者。,4)放射源的选择：A.60Co直线加速器的48MVB颈部60Co直线加速器的48MV，并辅以直线加速器(8、12MeV)的电子线或210KV深部X线。5)分割方式及照射剂量：A.根治性放射治疗：常规分割,剂量DT6670Gy65-7周，残留病灶缩野加DT6-8Gy3-4次。B颈部淋巴结转移：常规分割，根治剂量DT60-70Gy6-7周。颈淋巴结阴性，预防DT50-56Gy5-5.5周。,(3)近距离放射治疗：剂量分布不均匀，治疗比较小且表浅的肿瘤1)适应证：A.早期鼻咽局限病灶B常规外照射放射治疗后局部残留C.放射治疗后鼻咽局部复发2)治疗技术及方法A.剂量与分割方法：3-5Gy次，2-3次周。单纯后装放射治疗，总量DT40-50Gy；配合外照射总量DTl5-25Cy。B外照射与后装治疗配合：早期鼻咽癌的鼻咽病灶外照射DT60Gy后，加后装治疗DT10-25Gy；常规外照射DT66-70Gy，局部残留，后装治疗DTl0-15Gy；常规放射治疗鼻咽局部复发病例，再程外照射DT4045Gy，加后装治疗DT25-30Gy。,3疗终肿瘤残存处理(1)鼻咽原发灶残留：是指根治性放射治疗DT70cy后，鼻咽仍存在肿瘤，残留率约占10-20。予以局部推量照射，最大不超过DTl0Gy。(2)颈部淋巴结残留：是指根治性放射治疗DT60-70cy后，颈部仍有淋巴结残留，残留率约占30。残留率与治疗前淋巴结的大小有关，残留淋巴结2cm，1-3个月后约有一半可消退。仍有残留且原发灶控制的行颈部淋巴结剔除手术。,4复发与转移的处理复发是指根治性放射治疗后肿瘤全消持续6个月以上再次出现肿瘤。10-25放疗后会复发应取病理活检证实鼻咽癌放射治疗后的转移通常是指经血道引起的远处器官转移。放射治疗后5年内远处转移率约20-45。部位依次为：骨、肺、肝和脑,(1)复发病灶放射治疗原则：1)鼻咽复发的再程放射治疗，原则只照射复发部位。不颈部预防照射。2)1年以内鼻咽复发者，一般不做全程根治性外照射。可以选用化治、近距离放射治疗或7-刀、x-刀治疗。3)1年以内颈淋巴结复发者，建议手术，不能手术者化学治疗。4)1年以上鼻咽和(或)颈淋巴结复发者，可根治性放射治疗。5)再程放疗原则上尽量设小野、多野以及与首程放射治疗不同照射部位、不同入射角度进行投照。放射治疗总剂量应达到DT60Cy，一般不超过70Gy。6)出现脑、脊髓放射性损伤的不行再程放疗。,(2)远处转移病灶放射治疗原则：1)化疗为主，放疗为辅2)局限骨转移局部外照射；广泛骨转移化疗，局部姑息性放射治疗3)骨转移：常规分割照射，总量DT4050Gy4-5周。4)肺转移：单个病灶者，局部小野，总量DT50-60Gy5-6周。5)肝转移：单个病灶者，局部小野，总量DT50-60Gy56周。6)脑转移灶：全脑照射，23Gy次，5次周，照射至DT25-30Gy后，残留灶缩野，DT5060Gy。,放射治疗不良反应及处理放射反应是指射线作用下出现的暂时性可恢复的全身或局部反应急性放射反应(从放射治疗开始至3个月内)、亚急性放射反应(放射治疗后3-6个月)和慢性放射反应(放射治疗后612个月)。放射性损伤是指射线作用引起组织器官不可逆的永久性损伤。(一)全身反应主要表现为失眠、头晕、乏力、恶心、呕吐、胃纳减退、味觉异常等，部分患者可能会出现白细胞减低,(二)局部反应1皮肤急性反应，分为三级：(1)放射性干性皮炎(1度)：放疗后3-4周出现，表现为皮肤红斑、瘙痒、灼热感、色素沉着、毛囊扩张、脱毛等；(2)放射性湿性皮炎(2度)：放疗后5-6周出现，表现为表