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新世纪女大学生助学金申请表（大学新生）填表日期： 年 月 日 姓 名姓名拼写近 期免 冠照 片身份证号 性别出生日期 年 月 日民族高中毕业学校 县(市、区) 学校 年级 班 邮政编码 录取高等院校(附录取通知书复印件) 院校 系 专业 班级通讯地址： 邮政编码 区号 学校电话 学费 高考总分（文科理科）是否为保送生是 / 否总 分个人银行账户资料户 名 (申请学生本人的真实姓名)开户行名 银行 分行 支行 分理处账(卡)号曾获县级以上何种奖励中学期间曾获何种资助?(请具体说明)姓名年龄职业联系电话父亲母亲家庭情况住 址邮政编码家庭年收入供养人口（有无伤病？老人？无劳动力的人口?)几人务农几人务工其他子女（兄弟姐妹情况）上学？名（小学/初中/高中/大学 /其他贷款说明有无申请生源地贷款？有无获得其他形式的经济援助？（详细说明）操行评语及高中毕业学校推荐意 见年 月 日县级希望工程工作机构意见负责人签字：(公章) 年 月 日省青基会意 见负责人签字：(公章) 年 月 日手 写 申 请 书签字： 日期：本表一式三份，县级希望工程机构、省青基会和新世纪教育基金各留一份
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