CRRT观察及并发症的处理

.,CRRT的护理与并发症处理,自治区职业病医院重症医学科王连菊,.,.,ACH-10,.,连续性血液净化（CRRT）,是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。,.,CRRT现代ICU标志之一,.,已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。,.,CRRT的原理,以对流和弥散的原理清除体内大、中及小分子物质，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。它能通过超滤、灌流、吸附等一系列不断发展的技术，在调节体液、电解质的同时，清除各种代谢产物、毒物、药物和体内产生的各种致病生物分子，以维持内环境的稳定。,.,CRRT的特点,1对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。3控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。4对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。,.,目前CRRT常用的治疗模式,缓慢持续超滤SCUF持续静（动）-静脉血液滤过CV(A)VH持续静（动）-静脉血液透析CV(A)VHD)持续静（动）-静脉血液透析滤过,CV(A)VHDF持续静-静脉高通量透析CVVHFD血浆置换PEX血浆吸附灌流PAP,.,CRRT的护理观察要点,.,制定护理计划,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,一般情况评估治疗环境III类、患者的神志精神状况血管通路评估有无导管、导管类型、血流量治疗处方的了解用物准备：医嘱单（CRRT机、透析器及配套的管路、抗凝剂、治疗模式、置换液、透析液、脱水量、时间等）治疗前访视在治疗前对患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗，严格限制患者家属进入。,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,治疗开始后的注意事项,按规范操作程序实施治疗。对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。注意保护患者舒适体位，保证因为保持血管通路通畅性的受压部位的有效循环。,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,机器运行状态的显示,绿灯亮机器处于正常运行状态红灯亮,液体泵的停止而血泵继续运转,治疗的中断,另一种会引起血泵及液体泵的停止,体外循环的中断,黄灯亮,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,制定在线监测计划,血液净化机压力监测血液净化治疗安全性监测,.,(1)CRRT各项压力指标的观察,.,动脉压（PA）,动脉压力传感器,.,动脉压力报警,可能原因护理方法1.血流量不足检查血管通路2.动脉管路受压、扭曲解除动脉管路受压、扭曲状态3.患者低血容量状态监测患者血压,.,静脉压（PV）,静脉压力传感器,.,静脉压力高报警,可能原因护理方法1.患者体位改变变换体位2.静脉压监测点与回路解除管路受压、扭曲状态管路之间的管路受压、扭曲3.管路内有血凝块清除血凝块或更换管路,.,静脉压力低报警,可能原因护理方法1.管路断开或有裂缝更换管路2.滤器与静脉压监测点解除管路受压、之间的管路受压、扭扭曲状态曲3.血泵速度太慢或压力改变泵速，调整压力报警限太高报警限报警限4.压力传感器漏气、更换压力传感器连接压力传感器的保护罩阻塞,.,废液压,废液压力传感器,.,跨膜压（TMP）,概念：透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差。,.,TMP报警,可能原因护理方法1.滤器凝血更换滤器2.管路扭曲或处于夹闭解除管路扭曲状态或夹闭状态3.设置的超滤量过大设置合适的超滤量4.血流量过低提高血流量,.,（2）血液净化治疗安全性监测,.,漏血监测,报警原因1.滤器破膜2.废液壶光洁度不够，探测器污染，3.超滤液浑浊，假报警；黄疸或服用利福平等护理方法1.更换滤器2.用乙醇擦拭探测器3.将漏血探测器解除，或关闭报警,.,平衡液监测,废液称置换液称透析液称,.,平衡报警,.,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,密切观察病情变化,（1）血压（2）电解质（3）PH值（4）出血与凝血监测（5）出入量,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,CRRT治疗的血管通路,.,（1）一般护理,保持插管口处敷料干燥清洁，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀,.,（2）导管通畅性维护1）封管抗凝,.,2）导管内可疑血栓的预防,.,（3）感染的预防,危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节,严格执行无菌操作,.,加强留置导管的护理,每日局部换药；敷料潮湿或被污染时及时更换；CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露。,感染的预防,.,（4）保证管路固定安全,不宜过多起床活动，也不易剧烈运动，以防留置导管滑落。应定期观察管路的固定情况动态评估病人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,液体管理,置换液的配置置换液的存放液体管理操作规程液体管理常见并发症滤出液的处理,.,（1）置换液的配置和存放注意点,A.严格按照医嘱执行、严格查对制度，严格查对配方医嘱、型号、生产日期、液体清澈度及异物、电解质剂型剂量。B.严格无菌操作，防止细菌污染引起热源反应。C.严格识别各种液体,标签清晰，环境通风干燥、离地面20cm、离墙5cm存放架上,.,患者姓名、配液人姓名、床号、科室、置换液成分、配置日期时间。,.,（2）液体管理操作规程,1.设液体平衡目标2.准确评估单位时间内患者的出入量3.准确记录及计算单位时间内的液体平衡4.准确设置置换液及超滤液的速度5.定时监测血清电解质及血气分析,.,（3）液体管理常见并发症,A.液体平衡失调导致低血容量或容量负荷过多。B.液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡。C.配制或使用过程中液体污染导致细菌感染。D.液体加热不够导致体温过低。,.,（4）滤出液的处理,使用专门的下水道倾倒废液（透出液），避免在治疗区域或患者及家属的活动区域倾倒废液。,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,CRRT治疗中抗凝方法应用与护理,.,CRRT抗凝目的,维持体外循环的通畅维持滤器的有效滤过功能预防因体外循环引起凝血活化而诱发的血栓、栓塞性合并并发症减少体外循环引起凝血活化而导致的补体和细胞因子激活，减轻炎症反应,.,CRRT抗凝技术,低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齐征无抗凝剂阿加曲班抗凝普通肝素,.,抗凝剂治疗的护理,1.选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发出。2.管路滤器冲洗充分、排气应彻底3.保持足够的血流量（200250mk/min）4.置换液补充最好采用前稀释法5.滤器颜色及机器压力参数情况的密切观察6.出血的观察,.,无抗凝剂的护理,1.肝素盐水预冲。2.建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀超出，避免液体负荷的过重。4.置换量及超出量不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血5.置换液补充最好采用前稀释法6.凝血的观察7.加强巡视,.,治疗中的冲洗方法,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观察病情变化静脉置管护理液体管理CRRT治疗中抗凝方法应用与护理基础护理消毒隔离措施的实施,.,基础护理,维持合适体位协助气道管理,.,治疗前评估（准备）治疗开始后的注意事项机器显示状态制定在线监测计划密切观