ICU患者血糖的控制

.,ICU患者血糖的监测与管理,中南医院ICU李璐,.,血糖的来源和去路,血糖3.896.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖原,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,.,血糖水平的调节,升糖激素：胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性激素，,降糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),.,胰岛素与血糖,胰腺胰岛细胞分泌对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织,.,血糖水平异常,糖代谢障碍血糖水平紊乱一高血糖糖尿病：type1，type2，特异型糖尿病，妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态二低血糖,.,应激状态下发生高血糖的原因,反向调节激素产生增加,诱发炎症反应的细胞因子产生增多，诱发胰岛素抵抗,外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生（激素，含糖液体）,高血糖,.,高血糖的危害,.,患者血糖异常,应激状态下的高血糖状态合并胰岛素抵抗分解代谢加速,糖异生作用加强激活机体神经内分泌系统致使代谢激素(儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素)分泌异常细胞因子大量释放和胰岛素抵抗,.,ICU患者高血糖的危害,Hyperglycemiaoccursinupto90%ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit(ICU)patients.超过90的危重病人会发生高血糖，并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率,.,最佳目标血糖水平？,是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？,.,血糖控制史上的“里程碑”,2009年,2008年,2001年,NICESUGAR研究,SurvivingSepsisCampaign,强化血糖控制,.,血糖控制-强化胰岛素治疗,前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组,强化胰岛素治疗组维持血糖80110mg/dL(4.46.1mmol/L)传统治疗组血糖高于215mg/dL(12mmol/L)输注胰岛素维持在180200mg/dL(1011mmol/L).,Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients(危重患者的强化胰岛素治疗)VandenBergheG,etal.NEnglJMed2001;345:13591367.,.,血糖控制-强化胰岛素治疗,.,血糖控制-强化胰岛素治疗,VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:13591367.,入住后天数入院后天数,住院生存率,ICU生存率,.,血糖控制-强化胰岛素治疗,随后分析表明，尽管将血糖控制在80110mg/dL(4.46.1mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖150mg/dL(8.3mmol/L)也能改善预后,Inconclusion,theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit,regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110mg/dL以下能降低外科ICU患者死亡率,VandenBergheG,etal:Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed2001;345:13591367.,.,2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B).2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe150mg/dlrange(Grade2C).3.Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery12hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter(Grade1C).4.Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint-of-caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution,assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues(Grade1B).,.,2008-SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,1.Werecommendthat,followinginitialstabilization,patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels(Grade1B)我们建议，初步稳定后，发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平(Grade1B),.,2.Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe150mg/dlrange(8.3mmol/L)(Grade2C)我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量，目标血糖水平为27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验室复查,如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）,血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次，然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h,.,调整方案,.,低血糖,正常空腹血糖3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖空腹血糖2.53.3mmol/L低血糖空腹血糖2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖症出现相应症状和体征,.,神经系统症状,脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖肝糖原耗竭，酮体生成需一定时间脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖，饥饿感反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿，永久性脑功能障碍，死亡,.,临床表现的严重程度,低血糖的浓度（血糖2.2m