呼吸机应用基础

呼吸机应用基础,2,呼吸机是什么？,3,呼吸机，神秘？,呼吸机永远只是治疗的一部分,呼吸机，简单？,4,一个自行车架子、一台电机、一个呼吸球这样一台简易呼吸机，代替了价值10多万的呼吸机，维持着一名年轻的生命。在这个呼吸机造出来前，60多名强壮男子，每天24小时轮流值班摁呼吸球,农民自制呼吸机,5,呼吸机的工作原理,吹气球原理呼吸机替代或部分替代人的脑和肺的功能呼吸机和人协调问题呼吸机=打气筒小气球=肺大气球=胸腔,心脏,腹腔,胸腔,7,一、机械通气的发展负压式正压式1929年JAMA杂志上刊登了有关：应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大轰动。,8,负压式通气机,自主呼吸：中枢驱动下，呼吸肌收缩，胸腔负压，肺泡内压力低于气道口，气体被吸入肺内负压通气：“铁肺”于吸气相在胸廓周围形成负压，产生通气。,10,铁肺时代,11,铁肺时代,新型胸甲笼至1950s，负压机依然称雄于世,正压呼吸机系统简图,正压通气：呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，将气体压入肺内。,1952年，脊髓灰质炎流行,Ibsen改革呼吸支持方法，行气管切开，作正压通气，组织250+260人对75患者行轮班气囊按压，死亡率从80%下降到20%。1955年美国ForrestBird成功推出持续正压通气机械装置（即BirdMark7Respiratior）,“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。,13,14,风箱式-一体式正压呼吸机,15,常用呼吸机,常频呼吸机高频呼吸机转运呼吸机无创呼吸机,16,常用呼吸机品牌,Maquet（迈柯唯）:Simens900C、300、300A、300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德尔格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusPuritan-Bennett（万灵科，Tycon）：PB840、760、720Hamilton（夏美顿）：Galileo、G5、Raphael-XTCViasys：Bird鸟牌：VIPGold、AVEA、VelaBear熊牌：Bear1000,17,例：PB-840电脑呼吸机,1.主机与压缩机连体2.彩色双屏幕（上为监测区,下为设置区）3.模式:A/C、SIMV、SPONT、Bi-level4.触发:压力,18,呼吸机的工作台面,监测模板（病人实际情况）,报警模板（机器、理想）,控制模板（为病人设置）,19,20,二、何时需要使用呼吸机？,21,1.改善肺的气体交换2.纠正低氧血症3.纠正严重呼吸性酸中毒4.缓解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗5.减少呼吸肌疲劳6.预防和逆转肺不张7.改善肺的顺应性,8.其他允许镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压(过度通气法)维持胸壁稳定性有利于肺和气道的愈合,机械通气的目的,22,机械通气的适应症,窒息严重呼吸困难或呼吸窘迫严重低氧血症：FiO260%，PaO260mmHg严重高碳酸血症,23,1、心跳呼吸骤停2、中枢性呼衰脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致3、手术或手术前后全麻手术、术后呼吸支持4、神经肌肉疾病神经肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌无力5、肺胸疾病重症肺炎、ARDS、重症哮喘肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病COPD6、心脏疾病心源性肺水肿,需机械通气的具体病种,外伤致呼吸功能障碍的发病环节,脊髓高位损伤,25,没有绝对、只有相对禁忌症！,气胸未引流肺大疱肺内大出血,机械通气的相对禁忌症,26,适时上机，及时脱机,上机前应考虑疾病预后，选择有创或无创通气方案；及时上机，不要拖到呼吸即将停止（治疗性通气和抢救性通气对病人的预后是不同的）；病因去除，即应着手脱机。,27,有创通气方案,28,29,三、怎样使用呼吸机？,30,机械通气治疗前准备,心理上安慰尽量纠正生理紊乱建立有效静脉通路准备好吸引、简易呼吸器、呼吸机建立气道,应用呼吸机前准备,1.确定使用指针；确定气道通气方式（有创/无创），保证简易呼吸气囊替代。2.做好呼吸机使用前准备湿化器灌水；检查电源；打开氧气开关；打开呼吸机开关；实施呼吸机自检；湿化器加温。,31,3、调节呼吸机参数1.选择通气模式2.确定Vt、Rf、I:E、FiO2等：,32,33,常用通气模式,控制通气（C）辅助通气（A）辅助-控制通气（A/C)同步间歇指令通气(SIMV)自主呼吸（SPONT）压力支持通气（PSV)呼气末正压（PEEP）,34,例：PB-840呼吸模式,辅助/控制(A/C)模式同步间隙指令通气(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式双水平通气（BILEVEL）模式,35,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换,“触发”可由机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,36,37,控制通气（controlledventilation,CV）,呼吸机完全替代患者的呼吸，其呼吸频率、潮气量均由呼吸机控制，属于完全的呼吸支持。适用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暂停者需要抑制患者较强的自主呼吸,38,辅助通气（assistedventilation,AV）,即在有自主呼吸的患者吸气时，呼吸机提供部分辅助通气支持。呼吸机的送气过程是通过病人自主吸气时气道压的降低来触发的。,39,辅助-控制通气（assist-controlventilation,A/C）,是CV和AV的有机结合，既允许患者建立自主呼吸频率，又可在自主呼吸频率低于预置的呼吸频率时，呼吸机自动提供呼吸补充。,40,辅助/控制模式(A/C),优势可提供完全的通气支持病人可控制呼吸频率缺点设置值有时不能满足病人的通气需求当辅助呼吸增加时，分钟通气量会同比例增加可引起过度通气需设定高呼吸频率和分钟通气量报警,41,同步间歇指令通气（SIMV）,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械周期之间允许患者自由呼吸，指令通气和患者的自主呼吸可以同步进行。,42,基本通气模式,SIMV,IMV,辅助呼吸,控制呼吸,43,同步间歇指令通气（SIMV）,优势同步呼吸可改善病人的舒适性可减少病人和呼吸机之间的对抗相比A/C模式，可减少过度通气的发生,缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持会不足,44,对SIMV临床应用的思考,SIMV的频率（FIMV）问题FIMV4-5次/分无须应用FIMV12-15次/分A/CMV,45,呼气末正压通气（PEEP）,呼气终末使气道仍保持正压状态能够防止呼气末肺泡塌陷，有效纠正ARDS的低氧血症,46,呼气末正压(PEEP，positiveendexpiratorypressure),47,机械通气常用通气模式选择,A/CSIMV+PSVPSV(SPONT),48,几点看法,1通气模式很多，但至今没有证明有哪一种模式超过其他模式，改善患者的预后，提高生存率；,2迄今为止，最常用的还是那几种老通气模式；,49,3.“智能化模式”应该操作更简便，通气更有效，更安全，是机械通气技术进步的标志和方向。但目前尚不完善，正在不断的研究和改进之中，即使将来改进了，在可预见的将来仍不能完全取代常用通气模式。“智能化模式”与“常用通气模式”的关系，宛如“傻瓜照相机”和“手动照相机”的关系。,50,呼吸机的参数设定,潮气量（分钟通气量）呼吸频率吸呼比（吸气流速）吸气压力吸氧浓度触发灵敏度报警界限,51,呼吸机常规参数的设置,Vt(潮气量)：400500ml(约8ml/Kg）f（频率）:1220次/minVi（吸气流速）：3550L/minTi（吸气时间）:0.81.2sFiO2（吸氧浓度）：40%-50%PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O开始I：E（吸呼比）：1:1.5-1：2Tri(触发灵敏度)：-0.5-1.5cmH2O压力支持水平：一般1020cmH2O,52,潮气量（Tidalvolume,VT）,VT的设定因病种而异，若肺顺应性降低，平台压高于30cmH2O可减少Vt，多设为8ml/kg体重VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会出现过度通气，气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,53,呼吸频率（Respiratoryrate,RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,氧浓度（FIO2）,心肺复苏后病人首选纯氧（100%），后根据氧分压、SpO2调节。所有病人均需由高向低调节FiO2（至50%-35%）,长时间吸入60%以上的氧将造成氧中毒（肺纤维化）。不能将氧浓度降至60%以下，表明存在分流,需加用PEEP。,54,55,吸呼比(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E),I:E=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）一般选择1：1.52；COPD及高碳酸血症者，宜1：2.53.5，以利二氧化碳排出；限制性通气障碍及呼酸者，选择1：1；ARDS时，可应用反比通气12：1。,(延长吸气，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现内源性PEEP),56,报警设置,每分通气量报警上下限：分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。气道压力报警上限：为气道峰压之上510cm左右。呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5bpm,57,注意事项,1.Rf：Rf设置一般12-16bpm。呼吸窘迫明显时可设置到20bpm左右，当VT及PH降低时需提高Rf。2.治疗性选用PEEP当FiO260%而PaO2无明显改善时应加用PEEP，应用PEEP可提高氧合；PEEP一般由低渐增，达到最好的气体交换和最小的循环干扰为度。以肺泡萎陷为特征者肺容量明显减少，在机械通气开始时应用35cmH2O的PEEP是合理的。,58,3.I:E调节方法：直接设定I：E定好Rf后，通过调节Flow及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti）：呼气时间取决于Rf和Ti4.及时调节设置参数机械通气15-30分钟后必须测定动脉血气，以调整设置参数；每日至少2次血气跟踪；有SPO2及其他病情变化及时再复查血气。,59,60,几种具体病种临床应用,61,慢性阻塞性肺疾病(COPD),62,COPD病理学改变,63,COPD患者机械通气的实施,急性加重期有创通气无创通气稳定期（家庭康复）,64,COPD无创通气,LegerRC1989;34:73,65,66,无创、有创的区别,具有相同的正压通气原理两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同无创通气：以口/鼻面罩和患者相连，可能加重PCO2储留有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,67,机械通气的治疗作用,替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2人工气道建立可以有效引流痰液,68,通气方式的选择,原则：帮助而不是替代早期：控制通气为主后期：辅助通气为主通气模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等(其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用),69,COPD通气参数调节原则,保证基本通气及氧合即可，不可操之过急尽量降低气道压，保证充分呼气：低通气，慢频率，长呼气潮气量（VT）：68ml/kg通气频率（F）：12-18次/分吸呼比（I/E）：1/31/2,70,通气参数的调节原则,气道峰压：一般宜小于3540cmH2O压力支持水平：1030cmH2O同步触发灵敏度：流量触发问题与假触发气流波形：减速波可降低气道峰压,71,建议,1、潮气量（VT）或气道压力（Paw）目标潮气量68ml/kg，平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，保证基本分钟通气量，PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平。2、通气频率（f）潮气量确定情况下，保证基本的分钟通气量，10-15次/分即可。3、吸气流速（flow）选择较高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2，延长呼气时间。,72,建议,4、外源性PEEP（PEEPe）控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi（内源性）的80%，否则会加重功能残气。5、吸/呼时间比：一般选择1:2.5，呼气时间不宜过短。6、吸氧浓度：最好控制在40-50%，原则只要维持PaO2在60mmHg或动脉血氧饱和度90%即可。,73,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,74,ARDS患者的机械通气是所有危重患者中最难的、进展最快、争议最多的。目的：纠正顽固性低氧血症,75,76,77,机械通气是ARDS的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到ARDS抢救的成败。设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术，ARDS的死亡率已有明显降低。对通气机所致肺损伤(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深入认识和研究，促进了ARDS通气策略的改变。,78,ARDS通气治疗的基本原则,提供病人基本氧合和通气需要；尽力避免通气机所致肺损伤；以最低的吸氧浓度，最小的压力或容量代价来完成有效的气体交换,79,ARDS病人通气机所致肺损伤,80,有创通气（IV）,ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者首选有创通气,81,无创通气（NIV),ARDS患者应积极进行机械通气治疗，严重ARDS者NIV不列为常规首选。预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议，纠正低氧效果不佳，要慎用；免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先试用无创通气无创通气应严密监测患者的生命体征及治疗反应。,82,ARDS有创人工通气模式,一般选用压力限制通气模式早期可选择A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEP好转后可改为SIMV+PSV+PEEP脱机前可用PSV+PEEP。,83,ARDS辅助呼吸参数设定,潮气量：6ml/kgPEEP：8-10cmH2O常压15cmH2O简单说，就是：小潮气量，大PEEP,84,肺保护通气策略,允许性高碳酸血症：采用小潮气量46ml/kg，允许PaCO2逐渐升高（pH7.25）开放肺（openlung）策略:即让有萎陷趋势的肺泡在整个呼吸周期保持复张的状态。有各种方法：SI法、PCV+高PEEP法、叹气法。成功的指标：氧合的改善PEEP的选择：10cmH2O才能使ADRS萎陷的肺泡复张，同时能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲线的LIP+2cmH2O。严格限制跨肺压，推荐平台压35cmHO2,85,PEEP的应用,治疗性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。最低PEEP法：先给3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO290时的PEEP水平。,86,病例摘要,男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前:咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前:呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg),87,病例摘要,入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音,88,病例摘要,89,病例摘要,呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO260%潮气量5cmH2O将可能影响心搏出量。2.机械通气后收缩压40mmHg可造成脏器灌注不良，应降低通气压力和通气量，必要时静脉补充血容量或适当使用血管活性物质以提高血压，维护器官的灌注。,心输出量下降，低血压,109,出现气道痉挛,调整气管插管位置静脉应用氨茶碱应用小剂量激素雾化吸入受体激动剂、抗胆碱能药物适当应用镇静药物,110,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量保证气道湿化雾化吸入祛痰药气管内注入生理盐水或2%碳酸氢钠,111,出现人机对抗怎么办,应用同步性能好的呼吸机调整呼吸机设置充分镇静检查气管插管的位置吸痰，保持气道通畅,112,吸气峰压过高是造成气压伤的直接原因。表现为气胸、皮下气肿或纵隔气肿，一般以吸气压峰值40-50cmH2O做为防止气压伤的警界线。出现气压伤后，可进行穿刺抽气，必要时闭式引流同时降低吸气压。故通气压与通气量的设置，以能达到通气需要的最低水平为度。,肺气压伤,113,气源报警气道压力报警病人窒息报警每分钟通气量报警湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,114,出现报警怎么办,很快找出原因短时内未能查出原因纠正原因断开呼吸机继续通气简易呼吸器手工通气确定报警原因,115,检查处理氧气管、压缩空气管接口气源压力压缩空气机中心供气压力空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口更换呼吸机,116,原因处理方法气管插管与呼吸机脱离病人回路漏气湿化器、积水瓶、接头气道漏气气囊漏气、气囊破裂,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,117,气道问题气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。气管套管的位置改变气管痉挛。呼吸机问题气路进水。湿化罐水过高、呼气活瓣堵塞或闭合雾化吸入引起过滤器药物积聚管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因处理方法,118,在辅助方式机械通气时病人无力触发、潮气量过低、呼吸频率过慢；呼吸管道漏气或连接处脱开,根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道,原因处理方法,病人窒息报警怎么办,119,每分通气量报警怎么办高限报警低限报警下调TV上调TV下调呼吸频率上调呼吸频率抑制自主呼吸检查气囊、管道是否漏气,120,原因处理方法水耗干加水温度过高降温温度传感器障碍修理传感器,湿化器报警怎么办,撤离呼吸机的指征及方法,撤离指征原发病及全身情况好转，神清、安全合作。循环功能稳定,血压正常，无心律失常。监测呼吸频率RR25bpm，Vt6ml/kg，VC10-15ml/kg,吸气负压25cmH2O,VD/VT0.6,RR/Vt105呼吸机支持参数可进一步下调：FiO250%，PEEP/CPAP5cmH2O，PSV5-7cmH2O；PaO260mmHg，PaCO245mmHg,PH在正常范围。,121,撤