麻醉通气系统1

2018/1/21,1,麻醉通气系统,2018/1/21,2,定义：又称回路、气路，是与病人相连接的联合气路装置。功能： 传输麻醉混合气体，进行正常的O2和CO2交换。特点：麻醉呼吸回路的不同影响病人吸入的混合气体浓度。,2018/1/21,3,通气系统种类,开放式回路半开放式回路（Mapleson回路）半紧闭式回路紧闭式回路,2018/1/21,4,紧闭式回路,又称：完全重复吸入系统 （All Rebreathing System）是指系统中没有呼出气排出的一种麻醉方法。呼出气体通过CO2吸收器后，全部被病人再重复吸入。这种麻醉方法是当今最普遍采用的麻醉方法。结构：,2018/1/21,5,吸气活瓣,呼气活瓣,CO2吸收器,螺纹管,储气囊,面罩,2018/1/21,6,2018/1/21,7,结构：1、CO2吸收器2、呼吸活瓣和排气阀3、螺纹管、贮气囊和面罩,2018/1/21,8,病例分析,患者女性，53岁，体重65kg，临床诊断为左上腹部占位，胰尾肿物，拟施手术肿物切除术。自诉对青霉素过敏，心电图正常，无其他并存病。入室血压133/97mmHg ,脉搏96次/分，呼吸14次/分左右，血氧98%.入室时间17：00。麻醉诱导时间17：15，诱导舒芬太尼30g，咪达唑仑0.2mg,依托咪酯10mg，艾斯康20mg，插管顺利,右侧锁骨下中心静脉穿刺，直管监测中心静脉压，显示9.6cmH2O，左桡动脉穿刺，直接动脉压监测，麻醉维持:瑞芬太尼150-400g/h,七氟醚1.5-2%。手术过程麻醉平稳，血压维持在105/75mmHg ,脉搏84次/分，呼吸12次/分左右，血氧100%左右。,2018/1/21,9,手术探查过程手术方式扩大，改为脾脏切除，胰腺体、尾切，近端胃切，肝部分切，左侧膈肌部分切除，术中失血多，19：05做一血气分析，结果显示：PH 7.365，PCO2 42.8,PO2 181.0.HCO3 23.9,HCT 13%, HB 4.4g/dlNa 138.7 K 3.83 Ca 1.04 CL 106。快速输注红细胞6u，测一血气分析，结果显示：PH7.362PCO2 41.9,PO2 307.8.HCO3 23.2,HCT 24%, HB 8.2g/dlNa 137.1 K 4.04 Ca 0.97CL 108。术中继续广泛渗血，继续予以输注红细胞及血浆。,2018/1/21,10,20：10左右，患者输注去白红细胞1200ml血浆400ml患者莫名其妙的血压上升到145/105mmHg ,脉搏125次/分，呼吸12次/分左右，血氧99%。静推舒芬太尼20g，患者心率逐渐下降至106次，血压直线下降至87/51mmHg。此时观察患者口唇，颜色略发红，眼睑泛白，略水肿，但是脸面泛红的厉害。,20：18患者血压降低至75/45，随给与6mg麻黄碱，心率上升至120次/分，血压95/62mmHg，之后心率一直上升，直至140次/分。20：32查血气，结果示：PH7.029，PCO2 90.6,PO2 144.9.HCO3 27.0,HCT 31%, HB 10.6g/dlNa 140.7 K 4.04 Ca 0.92 CL 103。检查气道压不高，14cmH2O。,2018/1/21,11,2018/1/21,12,检查CO2吸收罐时，钠石灰颜色全变了，此时考虑CO2蓄积,赶忙更换CO2吸收罐，患者血压，心率很快就将下来了，恢复到正常值20：50再次测血气一次，结果显示：PH7.353，PCO2 45.3,PO2 205.4.HCO3 24.6,HCT 28%, HB 9.6g/dlNa 138.6 K 3.87 Ca 1.04 CL 105。,22：00手术结束，患者苏醒平顺。,2018/1/21,13,1、原理：利用碱石灰（或钡石灰）与CO2的化学反应，清除呼出气中的CO2。2、碱石灰吸收剂： 5%NaOH或KOH95%Ca(OH)2。3、反应式：CO2H 2O H2CO3 H2CO32NaOH Na2CO32H2O热 H2CO3Ca(OH)2 CaCO3H2O NaCO3+Ca(OH)2 2NaOH+CaCO3,（一）CO2吸收器,2018/1/21,14,4、碱石灰的吸收能力：100g颗粒可吸收1423L的CO2。使用有效时间因潮气量、呼出气CO2浓度和呼吸频率的不同而不同。5、碱石灰指示剂：4种。6、CO2吸收器的阻力：R=KVL/A K：阻尼比；V：气体流量；L：吸收器长度；A：吸收器的截面积,2018/1/21,15,7、CO2吸收器的容积：3502400ml，气体间隙2001200ml（应大于潮气量），根据年龄选用。,2018/1/21,16,（二）呼吸活瓣和排气阀,1、吸入活瓣（Inspiratory Valve）指只有在病人吸气相才开启让气体通过的活瓣。,罩,活瓣座,活瓣盘,2018/1/21,17,2、呼出活瓣（Expiratory Valve）指只有在病人呼气相才开启让气体通过的活瓣。,2018/1/21,18,3、排气阀：手术结束或储气囊过胀时排出剩余气体。,2018/1/21,19,（三）螺纹管、贮气囊和面罩,1、螺纹管：耐压、耐扭折、顺应性小。2、贮气囊： 可进行辅助或控制呼吸； 缓冲和减少高压气流对肺的损伤； 便于观察病人的呼吸频率、幅度和气道阻力； 便于麻醉气体与氧气混合； 使萎缩肺膨胀。3、面罩,2018/1/21,20,机械通气的模式,定压通气 定容通气完全控制 压力控制通气 容量控制通气 （PCV） （VCV) 间歇指令通气 间歇指令通气 SIMV+PSV SIMV+PSV 完全支持 压力支持通气 （PSV),2018/1/21,21,定容和定压通气优缺点比较,定压型通气,定容型通气,人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI),能保证恒定的潮气量,不能保证恒定的潮气量,不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI),缺点,优点,2018/1/21,22,在VCV下，正常区域较病变区域时间常数短，但一直接受气流，致过度扩张。在PCV下，正常区域时间常数短，率先达到目标压力，即不再接受气流；病变区域时间常数长，仍接受气流，直至达目标压力。故理想状态下，PCV通气更均匀。,2018/1/21,23,机械通气适应证,急性呼吸衰竭 67% ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神经肌肉疾病 5%,2018/1/21,24,ARDS的机械通气治疗,?,2018/1/21,25,传统通气方法,特点：超生理大潮气量，(10-15L/min)慢通气频率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：维持正常血气，(pH、PaCO2)防止肺微小不张加用PEEP的水平使PaO260-70mmHg吸入气氧浓度(FiO2)0.6为理想。,2018/1/21,26,PEEP的作用,加用PEEP已成为所有ARDS通气治疗的基础。PEEP临床意义：增加肺容积，增加功能残气量(FRC)，复原萎陷肺泡单位，迫使血管外肺水从肺泡腔重新分布到肺间质和肺泡外腔，改善肺泡的顺应性使肺实质毛细血管血流右、左的分流明显减少。维持适当的动脉和组织氧合并降低FiO2至低于毒性水平。,2018/1/21,27,PEEP的应用,治疗性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于维持较正常的仰卧位肺容量和纠正气管插管后会厌功能的丧失。最低PEEP法：先给3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO260mmHg、SaO290时的PEEP水平。,2018/1/21,28,通气目标的变化,传统的正压通气方法虽然可以使病人的动脉血PH和PaCO2恢复正常，但可能诱发或加重通气机所致的肺损伤。PEEP虽然可以使PaO2和SaO2升至理想水平，但过高PEEP反而会减少组织的氧输送和降低肺胸顺应性。新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送(保护机体重要脏器功能)上来。,2018/1/21,29,PEEP的不良反应特点,循环功能：PEEP对循环功能的作用受多种因素影响，主要与肺容积水平、PEEP的大小和疾病的特点有关。（1）肺容积的影响：肺组织处于正常,2018/1/21,30,肺保护策略Lung protection strategies,弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)严格限制跨肺压，推荐平台压35cmHO2容许高碳酸血症；加用适当的PEEP,2018/1/21,31,肺保护策略的实施,严格限制潮气量和吸气平台压传统通气方法以10-15ml/kg的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平(约40mmHg)，那么用1/2的潮气量(即5-8mmHg)可望维持PaCO2于80mmHg左右。临床观察发现，当PaCO2逐渐升高，血PH缓慢下降时，患者对80mmHg的PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。,2018/1/21,32,气道峰压(吸气峰压)主要作用于气道吸气平台压(吸气暂停压)才能真正反映肺泡内的最大压力肺损伤主要是肺泡及其毛细血管受损，因此监测吸气平台压比监测吸气峰压能更直接反映肺泡受损的危险性,2018/1/21,33,允许性高碳酸血症,传统的通气治疗原则主张维持动脉血气于正常或大致正常水平，调整通气机的各项参数来努力达到此目标。ARDS机械通气时，应实施肺保护策略，严格限制潮气量和肺泡峰压。容许二氧化碳的逐步储留(PaC02的上升速度5-10mmHg/h)和血PH的适度降低。不再把血气正常作为通气治疗最重要目标，而偏重或兼顾重要脏器功能尤其是肺脏的保护，使其免受机械通气副作用，特别是VILI的影响。,2018/1/21,34,允许性高碳酸血