透析患者护理查房

Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital,博学,精医,喀什地区第二人民医院,仁爱,和谐,肾病科,病史介绍,现病史：患者于2015年6月10日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量100106/L，中性粒细胞50%；透出液中培养有病原微生物生长。,腹膜炎定义：,感染途径及原因,1. 腹膜透析技术因素换液操作时污染触摸接头透析液及加药口污染接头脱落未戴口罩腹透管植入术中污染,2.导管相关因素导管出口处/隧道感染导管破裂导管生物膜形成,3.腹腔因素 肠道感染 腹腔脏器感染 腹腔局部抵抗力下降 妇科疾患,4.全身因素免疫能力低下营养不良菌血症,腹膜炎小结,绝大部分腹膜炎是可预防的加强病人的无菌观念和规范操作是降低腹膜炎的关键。,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎出口处感染 隧道感染,出口处感染重要性,出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重,出口处感染 (ESI),定义急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长,出口处感染预防,改善营养对糖尿病患者控制好血糖坚持出口处换药6个月妥善固定导管避免涤纶套脱出及早发现任何异常情况,腹透相关感染性并发症的预防和处理,腹膜炎出口处感染 隧道感染,隧道感染,隧道处皮肤出现红肿和/或压痛大多数病例同时伴有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐蔽需要超声检查协助诊断隧道感染预防和治疗同出口感染；,总结,腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。,各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。,血液净化包括： 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附等,血液透析的概念 是通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。,血液透析的适应症,适应症一、 急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：无尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。,血液透析的适应症,适应症 二、 慢性肾功能衰竭： 慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。三、 急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应在服毒物后812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。四、 其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。,血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统,血透净化的关键环节,血管通路,进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。,理想的血管通路应具有以下条件：易于反复、迅速建立血液循环。血流量要达到150300ml/min以保证有效透析。与治疗设备的连接和分离操作简便。对患者心脏负担轻。不影响和限制患者日常生活。安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。,临时性,临时性,永久性,血管通路,临时性血管通路,适应症1.急性肾衰2.无内瘘3.中毒抢救4.腹透患者临时血透5.肾移植术后紧急透析6.其他疾病需要血液净化,一、临时性直接动脉穿刺,部位：足背A 桡A 肱A 股V 前正中V 大隐V,动脉出路,静脉回路,二、中心静脉留置导管,各种留置导管,部位：颈内静脉右颈内首选，胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。股静脉髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。锁骨下静脉,中心静脉留置导管的常规护理,治疗前检查导管情况并消毒回抽导管内封管液及血凝块注入抗凝剂开始治疗治疗期间妥善固定治疗后20ml盐水冲洗管腔，封管包扎,注意：无菌操作 防止感染,永久性血管通路,方法：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉（即将动脉和浅表静脉相接），使得动脉血液流至浅表静脉，从而原本管径大的浅表静脉在动脉的冲击下，得以变粗，变大，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。,AVF的优点使用时间长、感染率低、活动方便。,制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。,常用部位,AVF术后护理,1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。,3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4.禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5.及时做好患者的宣教工作： 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。,AVF术后护理,术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。,AVF术后护理,内瘘成熟时间至少需要4周，最好在成形术后8-12周再开始使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量达到600ml/min以上，触摸內瘘震颤感强烈，方可使用。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）,內瘘的成熟与判断,内瘘的正确使用与穿刺护理,检查皮肤有无皮疹、发红、淤青等摸清血管走向，评估震颤的强弱选择好合适体位，做好穿刺前准备,动脉穿刺距离吻合口3cm以上，离心或向心静脉穿刺距离动脉58cm，向心如动静脉在同一血管是穿刺点相距815cm，以减少再循环注意穿刺部位轮换，切忌定点穿刺,3040度角，针尖斜面朝左或右进针，减少切割面，减轻疼痛,穿刺前评估,选择穿刺点,进针角度,内瘘穿刺重点环节,避免过早使用,避免反复穿刺,避免定点穿刺,提高穿刺技术,最初几次由骨干层护士操作，保证一针见血,穿刺点暂时选择远离造瘘口,针尖进皮后即进血管，禁止在皮下潜行,透析过程避免过度活动,透析结束后由护士负责止血,首次使用流量在150200ml/min,拔针后护理,正确的按压方法： 用无菌纱布卷曲成团按压于针眼处，再用弹性绷带或胶布固定包扎，压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般1030min放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长压