中医内科学之水肿

第五章 肾系疾病第一节 水肿,浙江省中医院孙 洁,定义,水肿是由于多种原因导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。,内经对水肿的认识,“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状” 灵枢水胀“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺” 素问水热穴论“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论,内经对水肿的认识,“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状” 灵枢水胀“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺” 素问水热穴论“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论,目标,内经对水肿的认识,“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状” 灵枢水胀“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺” 素问水热穴论“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论,方法,内经对水肿的认识,“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状” 灵枢水胀“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿”，“故其本在肾，其末在肺” 素问水热穴论“诸湿肿满，皆属于脾”素问 至真要大论“平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪剌其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服；五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”素问汤液醪醴论,结果,沿革,金匮要略“水气病脉证并治”将其分为“风水”、“皮水”、“正水”、“石水”、“黄汗”五个类型；“师曰病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓”,沿革,严氏济生方将水肿分为阴水、阳水；景岳全书较系统地阐述了水肿病机；仁斋直指方用活血利水法治疗瘀血水肿；,病因病机,本病病因有风邪、疮毒、水湿之邪外袭，饮食不节，禀赋不足，久病劳倦；发病机理为肺失通调、脾失转输、肾失开阖，水液代谢障碍，潴留体内，泛滥肌肤。,病因,风邪袭表疮毒内犯外感水湿饮食不节久病劳倦禀赋不足,病机,水液代谢饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。素问经脉别论,中医对水液代谢的认识,水饮,胃,小肠,脾,肺,肾,津液：濡养全身 多余水份：汗,膀胱,尿,宣发,肃降,清,浊,蒸腾、升清,降浊,病机,病理因素风邪水湿疮毒瘀血病位肺（水之布）脾（水之制）肾（水之根）,水肿变证,眩晕心悸喘脱癃闭关格,诊查要点,诊断依据,肿,病证鉴别,水肿支饮咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。溢饮饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；,辨证论治,辨证要点治疗原则证治分类,辨证要点,辨阳水、阴水,辨证要点,脏腑定位肺：咳嗽气喘；脾：脘腹满闷；肾：腰膝酸软；心：心悸怔忡。,金匮五脏水,肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。心水者，其身重，而少气不得卧，烦而躁，其人阴肿。脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，则小便难。肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。肾水者，其腹大脐肿，腰痛不得尿，阴下湿，如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。,治疗原则,发汗利尿泻下逐水,去宛陈莝微动四极温衣缪剌其处开鬼门洁净府精以时服,证治分类,阳水阴水,阳水,阴水,医案一,初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少。桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短混浊，时或点滴，舌绛口渴。腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒，左右肿胀，随着处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。经云从上之下者治其上。又云从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误，姑以清肃上焦为先。飞滑石钱半，大杏仁去皮尖十粒，生薏仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶去毛三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉钱半，黑山栀壳一钱，急火煎五分服。,医案一,此手太阴肺经药也，肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降，滑石甘凉渗湿解热，薏仁、通草淡而渗气分，枇杷叶辛凉能开肺气，茯苓用皮，谓诸皮皆凉，栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。,医案二,复 水湿侵入经络，外溢肌肉。发汗利水诸法，效而不愈。今拟通阳渗泄。五苓散加巴戟肉、川朴、车前子、陈皮、牛膝、五加皮、大腹皮、姜皮。 王旭高临证医案,医案三,王 病后脾虚气滞，浮肿食少，大便溏泄，法当温脾。党参 茯苓 泽泻 木香 冬术 炮