心脏按压损伤ppt课件

厦门市第五医院急诊科杨凯春,心脏按压损伤,电话（微信）案例,2006年1月,北京一家三甲医院的一名病人在接受了脊柱手术后,突然因肺栓塞而发生心搏骤停。当时病人所在科室以及心内科、心外科、神经内科、麻醉科等科室的多名医生轮流对病人持续实施了长达2.5小时的心肺复苏，遗憾的是抢救未能凑效,病人去世。按压过程中造成了病人三根助骨骨折,肋骨断端刺心包及膈肌,并把肝脏划出一个长达8厘米、宽3厘米的创口。事后家属认为,病人“死于医院的粗暴抢救,如果没有心包和肝脏的损伤,病人或许有可能救回来”。为此(和其他原因)将医院告上法庭,并索赔542万元。,患方律师原文,案例,经过两年的审理，法院认定医院过失造成病人死亡，终审判决当时医院承担所有民事责任，赔偿病人家属人民币近75万元。事后当事医院的心内科负贵人对此作出的解释是:“全世界范围内,所有的急救专家、心内科专家都清楚,心肺复苏超过10分钟就可能导致病人肋骨骨折、内脏受损”。,按压损伤的现状,心脏按压导致的损伤包括胸骨骨折、肋骨骨折以及由此合并的继发伤害,如心包、肺脏、膈、肝脏损伤及血气胸等。胸外心脏按压时约半数出现肋骨骨折。特别是第3、4肋骨骨折,尤其在软骨与骨交界处。,按压损伤的现状,肋骨骨折本身尚可,但可引起以下危险:肋骨血管破裂可致血胸;心包可被刺伤或穿孔,结果可能导致心包填塞。同样游离的骨折端可刺伤肺而致气胸。由于肋骨骨折引起的活动的胸骨可直接作用于心肺,而隐含着引起二者挫伤的危险剑突骨折可致肝损伤,造成包膜下血肿也可导致肝破裂,伴随脾出血或横结肠系膜出血。除肋骨和胸骨骨折外,用力不当时甚至会出现胸椎骨折。所有骨折都可出现已提到的骨髓栓塞和脂肪栓塞。,胸外按压并发症,按压伤害产生的原因,1.按压部位2.按压手法3.局部压强4.抗压能力5.按压时间,按压部位,心脏按压术的核心内容之一就是操作者仅用掌根与病人的胸壁接触接触部位是病人的胸骨,这样做的目的非常明确,因为心脏按压时病人胸壁的薄弱环节是胸骨两侧与肋骨接壤处,此处是脆弱的肋软骨,容易受到损害。,按压手法,复苏实施者未受过复苏专业训练；虽受过训练,但久而不练,技术生疏,无法正确掌握按压的力度、频率及方向等带着情绪实施按压。结果用力过猛、粗暴按压冲击式按压、揉面样按压及非90垂直按压等,易造成损伤。,局部压强,由于按压时复苏者仅仅是以掌根接触病人胸壁,这样使病人胸壁受力部位的压强增大。根据测算,对成人病人复苏时,按压产生的力多为3050公斤,这些力将全部集中在掌根的有限接触面积(约30平方厘米)内,这样使病人胸壁上的较小面积受了较大压力。而且这些压力是在非常短的时间(0.3秒)内涌向病人胸壁、并且反复进行。,局部压强,心脏按压频率为100次/分,即每0.6秒钟按压一次)加之按压及放松比例为1：1，故在0.6秒的按压时间内还有一半是放松时间,因此按压时每次向下按压的时间为0.3秒,局部压强,以3050公斤的力量,以每0.6秒一次的频率,长时间地、连续地向病人320平方厘米范围的胸骨或肋软骨冲击,这就是按压损伤发生如此普遍的主要原因之一如果按压者的掌跟平面无法与病人胸壁平行时,下压的力量就会集中在掌跟部的尺骨小头上,形成一个点(约3平方厘米),使压强更大,最终使病人胸壁受损。,抗压能力,与病人胸壁的顺应性相关。胸壁顺应性强时,按压的力通过胸壁及时变形就能化解,但老年人和消瘦病人的胸壁顺应性差,肋软骨的脆性增大,柔韧性减小,按压时不能及时变形,加之全身骨骼脱钙疏松(胸骨和肋骨也不例外),使其抗压能力下降,不能通过适当的变形来消化按压所产生的力,故造成病人胸壁不堪重负。,按压时间,按压导致的伤害作用是累积的,按压时间越长,造成胸壁组织伤害的可能性越大。人体是血肉之躯,再好的体魄也无法禁得住长时间按压。按压时间越长,复苏者手掌偏离病人胸骨的可能性越大,越容易造成伤害。,综上所述,造成心脏按压损伤的主要原因是操作者复苏时无法始终达到心肺复苏指南规定的不偏离胸骨的操作要求,加之病人个体因素,以及按压方法不当及按压时间过长所致。上述五项因素可能单独作用,也可能相互叠加,进而导致按压伤害的发生。,如何减免按压损伤,1.按压手法适当2.深度循序渐进3.制定合理时间4.减小局部压强,按压手法,加强培训，掌握正确的按压方法。对于不常应用的应该6-12个月培训考核一次。培训考核时应该强调按压时的保护，以降低按压损伤的发生率。,按压定位,十指交叉,上手手指紧扣下手手指上翘,口唇及面色,手臂伸直,着力点：掌跟,按压频率：100120次/分钟按压的深度：胸骨下陷56cm按压放松比例：1:1胸廓充分回弹按压呼吸比30:2（按压30次吹气2次）尽量不中断（中断10秒）除颤前后均要CPR两人以上CPR，每隔2分钟，应交替,按压手法,避免粗暴按压及冲击式按压！根据病人的具体情况按压！控制好自己的情绪及手法！,按压深度,2010年指南，按压深度是至少5厘米，2015年指南，按压深度是5-6厘米；这是考虑到了按压过深对病人造成损伤。设定值只是个理论上的，是在考核时的标准和扣分点，谁也不能准确地把握自己按压深度是4cm或是5cm。,按压深度,建议按压时，首先用较轻的力量按压，感受一下病人胸壁的顺应性，找一下感觉，然后逐渐用力达到病人能耐受的极限深度。特别是对于老人、消瘦者及女性患者时应该如此按压。,心肺复苏仪,高质量胸外按压,确保正确的按压部位确保正确的按压姿势确保正确的按压速度确保正确的按压深度确保按压间完全回弹尽量减少按压中断,胸外按压分数等于时间按压时间占复苏时间的百分比，最佳胸外按压分数的尚未确定，专家共识应达到80%,何时停止CPR,经高级生命支持后仍无循环、呼吸(30分钟)致死性损伤或疾病、经各种救治措施无效终末性疾病：癌症晚期、重要器官慢性功能衰竭、高龄生命终结有合法遗嘱或家庭成员坚决拒绝并签字为证,按压时间,按压时间,在家属的强烈要求下,对毫无生还希望的病人长时间实施无用的心肺复苏的情况十分常见。无休止的按压不但有悖科学,而且十分危险。既浪费了珍贵的急救资源,无端消耗了医务人员的体力,还容易造成按压损伤。损伤一旦发生,就可能成为医患纠纷的导火索,对已终完全没有生还可能的病人,如果急救者因种种原因一时无法终止心脏按压,此时应适当降低按压力度和频率,以避免产生按压伤害。,这样做是迫不得已的,但这是对病（死者）的保护,也是对急救人员的保护。,使用按