杨彦斌诊断学问诊

1,问 诊 Interview,杨彦斌 云南省中医医院 心肺科,2,医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾 病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过 综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法。,定义,3,A.入门，最基本的实践活动，提供疾病的重要线索提出初步诊断可以早期诊断，甚至直接诊断确定体检、化验特检的重点或方向一有的放矢,重 要 性,4,B. 良好的医患关系C. 开始了治疗,重 要 性,5,问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生,重 要 性,6,问诊的技巧,1、从礼节性的交谈开始，进行过渡询问。2、问诊先从主诉开始，逐步深入。3、避免 暗示性提问和逼问。4、避免重复提问。5、避免使用特定的医学俗语。6、边提问边思考。,7,问诊的注意事项,1、问诊不顺利的原因： A、是否患者特别难受 B、是否患者因疾病而紧张 C、医生自己太紧张 D、是否交流障碍 E、医患关系受到了影响，如信任不够,8,2、特殊情况下的问诊： A、缄默与忧伤 B、多话与唠叨 C、文化程度低 D、危急重患者 E、老年人与儿童 F、精神病患者,9,问诊内容（调查提纲）,（一）一般项目 （general data）姓名 性别年龄 籍贯（出生地）民族 婚姻 要求：现住址 电话号码 完整，准确工作单位 职业 入院日期 记录日期病史陈述者 可靠程度,（二）主诉（Chief complaints,CC）,主要症状（或体征） 持续时间 简明扼要（一般不超过20个字） 症状按时间先后顺序排列 与现病史和诊断相呼应 用患者的语言描述，而不是诊断用语,10,如：恶寒发热头痛三天，伴咳嗽痰黄一天反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天,举例：,畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、 乏力、纳差、肌酸X天 （ ）发热、咽痛、咳嗽X天 （ ）气促2年，咳嗽10年，加重1周 （ ）咳嗽10年，气促2年,加重1周 （ ）,12,主诉,举例：,3.患糖尿病史1年 （ ）多尿、多饮、多食、消瘦1年 （ ） 4.患慢性支气管炎10年 （ ）反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加重伴发热3 （ ）,13,主诉,注意：,当前无症状,诊断资料和入院目的 明确者,可以下列方式记录 如：“胃癌术后3月，入院接受第三次化疗。” “发现肾结石1个月，入院接受手术治疗。”,14,主诉,15,（三）现病史（History of present illness,HPI）,疾病的发生：日期、时间、缓急病因及诱因症状特点：部位、性质、时间、程 度加重与缓解因素,即疾病的全过程，是病史的主体,16,病情发展与演变：主要症状的变化 新症状的出现伴随症状：重要阴性症状也应反映诊治经过：病名、药名、剂量、疗程. 病后一般情况变化,17,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工内容详尽，语言简练顺序清楚，段落分明，完全句子多个问题最好分别叙述,主要症状特点举例,18,行走时突感心前区疼痛， 呈压榨性。经舌下含服 硝酸甘油或停止活动后 35分钟疼痛可以缓解。,主要症状,部位,诱因,性质,缓解方式,持续时间,19,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院。 6周前受凉后开始咳嗽，为轻咳带少量白色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详）3天无效，未再治。,20,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素肌注（量不详）每日2次1周无效,21,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气急。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻。 患病以来患者神差，睡眠不好，食纳大减，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。,22,（四）过去史（Past history，PH）,一般健康情况曾患疾病，包括传染病外伤手术史预防接种史过敏史,23,（五）系统复习（Review of system，ROS）,目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态,系统回顾（Review of Systems）,系统回顾（Review of Systems）,1.最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中忽略或遗漏的内容。2.阳性情况写在现病史或既往史中。3.均写阴性结果。,呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，畏寒、发热、盗汗。2.循环系统：心悸、胸闷、乏力、心前区疼痛、水肿、腹水、心脏疾病、高血压病史。,3. 消化系统：嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。4. 泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、夜尿增多、颜面水肿。,5. 造血系统：皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、血肿、淋巴结肿大、肝脾肿大。6. 内分泌系统及代谢：多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。,7. 神经精神系统：头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。8. 肌肉骨骼系统：疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力或震颤。,测试题,1对发热病人的询问，正确的是（ ） A“发热前有寒颤吗？” B“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C.“您体温上升都在下午吗？” D.“您发热时有无头痛？” E“您发热时有谵妄吗？”2病史的主体部分是（ ） A主诉 B现病史 C既往史 D家族史 E个人史3. 主诉三要素是( ) A 疾病部位 B 病变性质 C 自发病至就诊的时间 D 病变的病因和诱因 E 诊治过程 4. 个人史问诊应该包括 ( ) A社会经历 B职业 C习惯与嗜好 D冶游史 E工作条件 答案：1.B 2.B 3.ABC 4.ABCDE,31,（六）个人史（Personal history，PH）,一般生活史料（社会经历）： 出生、居留、教育、爱好职业、工作条件习惯与嗜好婚姻史月经、生育史（成年女性）,月经及生育史（menstrual history）,1月经史：包括初潮年龄、月经周期、行经天数、月经量及颜色、有无痛经、末次月经日或绝经年龄、白带情况等。月经记录格式如下：初潮年龄 末次月经