如何促进有效排痰的护理

促进有效排痰的护理,主讲人：马群,内容摘要,1、排痰的目的 2、影响排痰效果因素 3、常用排痰的方法 4、排痰的步骤 5、排痰的禁忌症 6、选择排痰的方法 7、围手术期病人的排痰 8、成人still病 9、效果与评价,排痰的目的,保持呼吸道通畅，避免痰液淤积提高药效，促进病情恢复预防感染，减少术后并发症,影响排痰效果的因素,1、相关因素 痰液粘弹性 气道粘膜纤毛清除功能 2、无效咳嗽 3、惧怕疼痛，咳嗽无力 4、痰液粘稠 5、排痰方法欠规范或执行不到位,常用排痰的方法,四字诀 1.气道湿化、雾化 湿、翻、拍、咳（吸） 2.翻身 3.叩击震颤 4.旋转振动排痰仪 5.有效咳嗽 6.体位引流 7.机械排痰,排痰步骤,评估选择排痰的方法实施评价排痰效果,评估与准备,神志，理解配合程度咳嗽能力病情，诊断，生命体征、spo2血气分析、痰液检查结果看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿啰音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）,选择排痰的方法,1.有效咳嗽 神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人 2.体位引流 支气管肺疾病有大量痰液者 3.扣击震颤 长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者 4.吸痰 危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进 行有效咳嗽者,排除禁忌症,咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流以下禁忌扣击和震颤：脑出血急性期（710天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内咯血、肺大泡低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子任何疾病所致患者生命体征不稳定者,准备：湿化气道,痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂有条件温化氧气注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰在雾化无心肾功能不全每日饮水1500ml以上忌甜食,方法一：扣背排痰,时机：餐前30分钟和餐后2小时体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩击，与呼吸过程无关频率：每个部位13分钟，每分钟120130次原则：从上至下，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始,震颤排痰,目的：通过手的快速震动，使胸壁间断的压缩，利于小气道分泌物的排出震颤紧跟叩击进行，不适用婴幼儿和儿童患者作深呼吸，在病人深吸气末呼气初缓和地压迫，急速地振动胸壁，频率120130次/分双手交叉或重叠取位于肺底部，病人缓慢呼气，随病人呼气做自下而上的轻柔的上下抖动，每个部位重复最多67个呼吸周期,频率：3-5次秒时间：3-5分钟肺叶,叩背震颤要点,至少在饭后 2h进行，以避免 发生 呕吐。避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂同时鼓励病人有效咳嗽 根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左右，加震颤共15-20分钟，每日 2 3次操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧,旋转振动排痰仪,优点：体位灵活摆放操作力度和频率可调控低频冲击力可到达细小支气管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留时间,方法二：有效咳嗽,（演示）分段咳嗽发声性咳嗽爆破性咳嗽,爆破性咳嗽（演示）,体位：坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾吐余气，深呼吸数次吸气，至膈肌完全下降屏气3-5秒前倾，可按压胸骨下方张口连续咳嗽2-3声，短促有力休息和正常呼吸几分钟后在重新开始,有效咳痰注意事项,可让病人取屈膝仰卧位，以借助腹肌、膈肌力量咳嗽有伤口者，双手或枕头按于切口两侧，减轻疼痛颈椎损伤者，护士双手在其上腹部施加压力以替代腹肌力量若出现紫绀、气促、痰液梗阻，立即吸痰吸氧,方法三、体位引流,原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位,体位摆放,引流的观察,引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背震颤每次引流15min，每天1-3次； 5min保持重力引流位， 5min拍背震颤， 5min咳痰，直到将分泌物排出。引流过程中应有护士或家人协助，防坠床引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。,方法四：机械排痰,机械吸痰器吸痰气管镜下吸痰、肺泡灌洗,刺激咳嗽的技巧,用手轻压环状软骨下缘与胸骨交界处或按压胸骨上窝的气管，并同时横向滑动吸痰管刺激咽喉深部，吸气时上下移动导管，刺激咳嗽后退至口腔，痰液咳出立即吸痰，可两人配合。,围手术期病人排痰,术前前5-7天教会病人呼吸操、用力呼气技术，每天2-3次，每次15-20分钟；戒烟2周术前1周开始训练吹气球；深呼气后做最大吸气,围手术期病人排痰,术后麻醉清醒即行腹式呼吸，每隔2小时训练1次；深呼吸2次，再做深吸气有效咳嗽2-3次惧怕疼痛采取分段或发声性咳嗽护士协助减轻疼痛，必要时镇痛处理术后诱发性咳嗽排痰，两名护士协助，一人刺激咳嗽，一人按压伤口减轻疼痛,效果评价，记录,嘱病人休息。漱口水彻底漱口，保持口腔清洁，以增进食欲，减少呼吸道感染机会；必要时口腔护理。再次肺部听诊即时记录 有氧雾化 翻身拍背 有效咳嗽 排痰结果（记录痰量和性质）必要时将痰液送检，余痰液消毒后再弃去。,成人斯蒂尔病（Adult Stills disease,AOSD),目 录概 述临床表现诊断和鉴别诊断治 疗预 后,一般特点,病因: 尚不清楚患病率：男女相近好发年龄:1635岁,疾病特点,临床上以高热、关节痛/关节炎、咽痛、一过性皮疹、淋巴结和肝脾肿大主要表现。实验室可见白细胞和铁蛋白升高。临床诊断应建立在排除肿瘤、感染和其他自身免疫性疾病的基础上。,临床表现,1.症状和体征(1)发热：最常见、最早出现 其他表现数周甚至数月后才陆续表现出来 80%以上：呈典型弛张热，体温常39(2)皮疹：主要表现，85% 典型皮疹-橘红色斑疹或斑丘疹 皮疹形态多变、可呈荨麻疹样 分布：主要于躯干、四肢，也可见于面部 特征：常与发热伴行,临床表现,3)关节及肌肉： 关节疼痛 几乎100% 关节炎 90% 分 布 最常累及 膝、腕关节 其次 踝、肩、肘关节 较少受累 PIP、MCP、DID软骨及骨组织可出现侵蚀破坏晚期有可能出现关节僵直、畸形肌肉疼痛 约80%部分出现肌无力及肌酶轻度增高,临床表现,4)咽痛： 多在疾病早期甚至存在于整个病程 发热时咽痛出现或加重，退热后缓解 检查：咽充血，咽后壁淋巴滤泡增生、扁桃体肿大，咽拭子培养(-)、抗菌素治疗无效(5)其他： 淋巴结肿大、肝脾大、腹痛（急腹症） 胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎 少见肾、中枢神经异常、周围神经损害 少数重症：急性呼吸衰竭、心衰、心包填塞、缩窄性心包炎、DIC、严重贫血及坏死性淋巴结病,现有样本量较大的文献报道AOSD预后较好,患者预后良好，死亡很少，甚至为0。 J Rheumatol 1990; 17:1058-1063 Clin Rheumatol. 2007 ;26(7):1055-60. Scand J Rheumatol. 2006，35(5):395-7J Clin Rheumatol 2001;7:301-307Drugs 2008;68:319-37。但也有文献报道患者死于：感染、肝衰竭、淀粉样变、心衰等韩国在71例AOSD中，9（12.7%）死亡 J Rheumatol. 2008 Dec 1.,报道1例表现为多脏器功能衰竭和DIC Multi-organ failure in adult onset Stills disease: a septic disguise. Clin Rheumatol. 2008 Oct 7. 肝衰竭Clin Rheumatol. 2008 ;27(11):1451-3. Trop Gastroenterol. 2008，29(1):35-6嗜血细胞综合征或在中最常见Rheumatology (Oxford). 2008;47(11):1686-91 Clin Exp Rheumatol. 2008;26(2):383.,中枢、外周神经的病变Rheumatol Int. 2008 Oct;28(12):1261-4 J Dermatol. 2008 Apr;35(4):248-9 Am J Hematol. 2008 May;83(5):424-7严重的肺部累及ILD和ARDS Rev Med Interne. 1997 Jul;18(7):575-7 Scand J Rheumatol. 2002;31(3):181-3 Clin Rheumatol. 2006 Sep;25(5):766-8. Clin Exp Rheumatol. 2007 Mar-Apr;25(2):343-4,Thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome J Nephrol. 1997 Sep-Oct;10(5):253-7 Mod Rheumatol. 2008;18(4):403-6多器官功能衰竭 Clinics. 2007 Oct;62(5):645-6.,临床表现,2.实验室检查(1)血常规及血沉： 疾病活动期: 80% WBC15109/L,90% N 50%PLT、正细胞正色素性贫血、100%ESR (2)部分肝酶 (3)血液细菌培养(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+),临床表现,(5)血清铁蛋白（SF）升高和糖化铁蛋白比值下降对诊断成人斯蒂尔病有重要意义 SF有助于本病诊断、判断病情是否活动及评价治疗效果有一定意义 (6)滑液和浆膜腔积液白细胞增高，呈炎性改变，其中以中性粒细胞增高为主,诊断或分类标准,Cush分类标准必备条件发热39关节痛或关节炎类风湿因子1：80抗核抗体1：100另需具备下列任何两项血白细胞15109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或脾大或淋巴结肿大,主要条件发热39并持续一周以上关节痛持续二周以上典型皮疹白血细胞15109/L次要条件咽痛淋巴结和/或脾肿大肝功能异常类风湿因子和抗核抗体阴性,鉴别诊断,1)恶性肿瘤： 白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等血液系统肿瘤 -多次骨髓穿刺检查及淋巴结活检行以减少误/漏诊 支气管肺癌、纵隔肉瘤样癌、腹膜后网织细胞肉瘤等 -常规体检基础+胸片、超声、CT、内窥镜、PET 肿瘤标志物，骨穿、骨扫描、等筛查,鉴别诊断,2)感染性疾病：特别注意：菌血症或败血症：亚急性细菌性心内膜炎，脑膜炎双球菌菌血症，淋球菌菌血症 组织器官脓肿 病毒感染：乙肝病毒、风疹病毒、微小病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等 结核病、莱姆病（Lyme病）、布鲁氏杆菌病 梅毒和风湿热等。,鉴别诊断,3）其他结缔组织病 类风湿关节炎（RA） 系统性红斑狼疮 原发性干燥综合征 皮肌炎 混合性结缔组织病等 血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血小板减少性紫癜，大动脉炎等,治 疗,NSAIDs激素 约80%的患者需用，剂量根据病情0.52 mg/kg冲击治疗细胞毒药物 ，生物制剂,临床常用检测疾病活动的指标,ESR铁蛋白细胞因子IL-18、IL-6、IL-8、TNF-、IL-1等水平显著增高,治 疗,NSAIDs 急性发热炎症期治疗可首先单独使用 约有1/4左右成人斯蒂尔病患者 通常这类患者预后良好 一般NSAIDs需用较大剂量 病情缓解后应继续使用13个月 再逐渐减量 定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应,治 疗,2. 糖皮质激素 适应症：单用NSAIDs无效或症状控制不好 剂 量： 泼尼松 0.51mg/(kgd) 待症状控制、病情稳定13个月后逐渐减量 以最小有效量维持 有系统损害、病情较重者：中到大剂量GC 病情严重者:如顽固发热、重要脏器损害 严重血管炎 大剂量GC泼尼松1.0mg/(kgd) 或MP0.51.0g/次3天冲击治疗长期用激素者:应注意感染、骨质疏松等并发症,治 疗,3DMARDS-早期使用 激素仍不能控制发热或激素减量即复发者，或关节炎表现明显者，应尽早加用DMARDs 首选MTX,必要时联合其他DMARDs 常用的DMARDs如下：1) MTX：口服、肌注或静注均有效 - 口服60%吸收 多采用每周一次给药 常用剂量为7.515mg/周 -不良反应：常见恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹 少数出现骨髓抑制、听力损害和肺间质变 可引起流产、畸胎和影响生育力 - 服药期间，应定期查血常规和肝功能,治 疗,2)来氟米特（LEF）： -剂量为：1020mg/d -主要不良反应：有腹泻、瘙痒、高血压、皮疹 肝酶增高、脱发和一过性白细胞下降等 有致畸作用 -服药期间应定期查血常规和肝功能3)抗疟药：有氯喹和羟氯喹两种 -起效慢，服用后34个月疗效达高峰 -用法：氯喹250mg/d，羟氯喹200400mg/d。 -主要不良反应：引起视网膜变性而致失明等 服药半年左右应查眼底 羟氯喹安全性明显提高。,治 疗,4)硫唑嘌呤（AZA）： 口服后50%吸收常用剂量：12 mg/(kgd) 一般100mg/d，维持量为50mg/d不良反应：脱发、皮疹、骨髓抑制等 服药期间应定期查血常规和肝功能等用药最初前8周每周应复查全血细胞计数,治 疗,5)柳氮磺吡啶（SSZ）： 一般服用48周后起效 方法：每日250500mg开始 每周增加500mg至每日2.0g3.0g 主要不良反应：恶心、呕吐、厌食、消化不良 腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高 可逆性精子减少等 对磺胺过敏者禁用 服药期间应定期查血常规和肝功能。,治 疗,6）环孢素A