急性化脓性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎,一、解剖 生理,腹腔 ：壁层腹膜和脏层腹膜形成腹膜腔分为大 、小腹腔即腹腔和网膜囊 女性与体外相通 大网膜 血供丰富、活动度大 腹膜 ： 壁层腹膜受体神经(肋间神经和腰神经的分支)支配，对刺激敏感 、定位准确 ， 脏层腹膜为自主神经，对牵拉、 腔内压力 、 炎症 、压迫等较敏感，定位差， 重刺激心跳慢 、 BP下降 、 肠麻痹,解剖生理：,腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有100ml液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份，在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位,腹,腹膜的功能,面积 约1.7-2m2 、双向半透膜、电解质 、尿素及 小分子可透过 分泌功能正常75-100ml ，含淋巴细胞、巨噬细胞,急性炎症时大量渗出可多达数千毫升,巨噬细胞可吞噬细菌、异物、破碎组织，渗出功能减少刺激和稀释毒素 粘连功能纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连,防止感染扩散、可形成肠梗阻 吸收功能：液体、血液、空气、毒素等,二、分类：,（一）按病因分1 原发性腹膜炎2 继发性腹膜炎（二）按病变范围分1 弥漫性腹膜炎2 局限性腹膜炎（三）按临床经过分1 急性腹膜炎2 亚急性腹膜炎3 慢性腹膜炎,急性弥漫性腹膜炎,继发性腹膜炎最常见 原因 腹腔内器官穿孔,外伤性腹壁或内脏破裂是最常见,以及腹腔脏器炎症扩散、手术污染,腹前、后壁的严重感染等,一、急性继发性腹膜炎,（一）定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎（二）病原菌：主要为肠道内常驻菌群，如大肠杆菌最多见，其次是链球菌，变形杆菌，厌氧拟扩菌，多为混合感染。,原发性腹膜炎,一）定义：腹腔内无原发病灶或病因不明之腹膜炎称原发性腹膜炎（二）病原菌：视原发病而异，多溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌。,病原菌进入腹腔途径：,血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹透壁性感染：肠腔内细菌在抗体抵抗力下降时直接穿透肠壁进入腹膜腔,（三）病理生理,胃肠内容物和细菌进入腹腔-感染腹膜渗出液 有大量巨噬细胞(含多种炎性介质) 、 中性粒细胞、 纤维蛋白 - 低血溶量性休克和感染性休克 大网膜和不同程度粘连 -粘连,（三）病理生理,结局：取决于两个方面1.全身和腹膜的防御能力 2.细菌的性质、数量、毒力和时间等转归：1炎症扩散中毒严重引起多器官功能障碍加重休克死亡2炎症一般局限形成脓肿3治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连,（四）临床表现,根据病因不同，腹腔炎症状出现可急可缓。1腹痛：最主要临床表现。部位、性质、程度视原发病而异。2恶心呕吐：腹膜受到刺激引起的反射性恶心呕吐多为胃内容物，剧烈呕吐时可有胆汁，若麻痹性肠梗阻出现则可能吐肠内容物。3感染中毒症状：如体温升高，脉搏加快，表情淡漠，呼吸加快。发热、呕吐可引起水与电解质紊乱出现休克,临床表现,腹痛 最主要的症状 恶心 呕吐 体温 脉搏 感染中毒症状,腹部体征,视诊 腹式呼吸减弱或消失 ， 腹胀加重是病情恶化的重要标志之一 触诊 压痛、 反跳痛、腹肌紧张是标志性体征 ，腹膜刺激征（局限性、全腹）。叩诊 鼓音，肝浊音界缩小，移动性浊音 听诊 肠鸣音减弱或消失直肠指诊 Douglas腔饱满 触痛,5实验室检查：血象：WBC、N血生化：早期无明显变化，以后可出现水电解质紊乱，酸中毒等。6其他辅助检查：1腹部平片2“B”超、CT3诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。,诊断,病史 临床表现 腹痛、腹膜刺激征 辅助检查 腹腔穿刺,五、治疗,非手术 手术,1非手术治疗,（1）适应证：病情较轻或病程超过一天且腹部症状体征有所缓解原发性腹膜炎，且一般情况尚可，腹部体征轻亦可能为术前准备,（2）护理措施体位：一般取半卧位，使脓液积聚于下腹部及盆腔，减少中毒反应和利于引流，休克则取休克体位 禁食、胃肠减压纠正水电解质、酸碱紊乱注意补充热量和能量用抗生素细菌培养和药敏 镇静、 止痛、给氧,诊断不清或观察期间禁用镇痛剂,2手术治疗（1）适应证：绝大多数继发性腹膜炎原发病变严重 如脏器破裂或穿孔、绞窄性 肠梗阻、 腹膜炎重 、肠麻痹或中毒症状严重、有休克者 腹膜炎原因不明，无