系统性红斑狼疮诊断与治疗

1,系统性红斑狼疮诊断与治疗,2,定义,是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，血清中出现多种自身抗体，其中抗核抗体和抗ds-DNA抗体最为特异。育龄期女性多见。临床上可以造成全身多个系统和脏器损伤。肾功能衰竭、感染、中枢神经系统损伤是主要死亡原因。,3,病因与发病机制,一、遗传 同卵孪生同患SLE高达约40%，异卵孪生同患SLE为3% 患者家族中患SLE高达13% 不同人种发病率不同 SLE易感基因（HLA-DR2,-DR3）发生频率高于正常人 SLE患者家庭患自身免疫病有聚集现象，15-20% SLE患者无症状亲属血中有自身抗体,4,病因与发病机制,二、环境日光 紫外线照射可使皮肤的DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，有很强的抗原性，可刺激机体产生大量自身抗体。日光过敏见于40%狼疮患者。食物 芹菜、无花果有潜在增强光过敏作用过敏感染,5,病因与发病机制,药物 诱发SLE的药物：青霉素族，链霉素，磺胺，四环素，灰黄霉素，青霉胺，氯丙嗪，保泰松，心得安，利血平，甲基多巴，避孕药。一但发生，停药不能阻止病情发展 诱发SLE样综合征的药物：肼苯达嗪，苯妥英钠，普鲁卡因酰胺，异烟肼。可出现SLE样症状和ANA（+），停药后症状和ANA（+）可自行消失，称药物性狼疮,6,病因与发病机制,三、雌激素 SLE多发于育龄妇女，育龄妇女与同龄男性之比为9：1 女性在非性腺活动期（55岁）SLE发病率； SLE患者体内雌酮羟基化产物 妊娠可诱发或加重本病 用含雌激素的避孕药可使SLE复发或加重 在新西兰鼠狼疮模型中，雌鼠早于雄鼠死亡，雄鼠在成熟前切除睾丸或给予雌激素可加重,7,病因与发病机制,不明确遗传+环境+雌激素自身免疫反应,8,病因与发病机制,抗原引起人体T、B细胞活化，产生大量致病性自身抗体（抗ds-DNA抗体，抗血小板抗体，抗SSA抗体，抗磷脂抗体等）和致病性免疫复合物，造成大量组织器官的损伤。,9,病理,基本病理改变 结缔组织的纤维蛋白样变性 结缔组织的基质发生粘液性水肿 坏死性血管炎受损器官的特征性病理改变苏木紫小体 细胞核变性为嗜酸性团块“洋葱皮样”病变，动脉周围有显著的向心性纤维增生疣状心内膜炎,10,临床表现,一、全身症状 发热 90%,低热或中度热乏力体重减轻,11,临床表现,二、皮肤与粘膜病变 1.蝶形红斑 2.盘状红斑3.红斑 见于手掌的大小鱼际、指端及指（趾）甲周，系血管炎表现4.口腔溃疡 30% 5.脱发 活动期 40%6.雷诺现象7.网状青斑、冻疮样皮损8.光过敏 40%,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,临床表现,三、关节和肌肉病变1.关节痛和关节炎 80%患者有关节受累。关节痛为多关节性、非对称性及阵发性，不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形2.无菌性坏死 长期用肾上腺皮质激素者5-8%发生股骨头或肱骨头无菌性坏死；未用激素者可能由小血管炎或脂肪栓塞所致3.肌痛和肌炎 40%患者有肌痛，5%有肌炎,23,临床表现,四、浆膜1.胸膜炎 1/3，单或双侧，少量至中等量，急性期中性粒细胞占优势，以后淋巴细胞占优势。胸水中可查到狼疮细胞，ANA,C3、C42.心包炎 30% 3.腹膜炎 较少见,24,25,临床表现,五、狼疮性肾炎 轻型肾炎 肾病综合征 常见 急性肾炎 慢性肾炎 常见 尿毒症 肾小管酸中毒,26,临床表现,六、心脏 心肌炎：10%累及心肌，表现为心动过速、心衰或心脏扩大、P-R间期延长心内膜炎：多无临床表现七、肺 急性狼疮性肺炎 10%，发热、干咳、胸片示双侧弥漫性肺泡浸润阴影肺间质纤维化肺泡出血,呼吸肌功能失调,肺不张,肺栓塞等继发性细菌性肺炎 肺TB,27,临床表现,八、消化系统急性腹膜炎，胰腺炎，胃肠炎，胃肠道出血，坏死，肠梗阻轻度肝肿大 10%，转氨酶 40% ，黄疸少见,28,临床表现,九、神经系统精神障碍 40%，如躁动、幻觉、妄想癫痫发作15%偏头痛，偏瘫，蛛腔出血外周神经病变脑脊液中蛋白、白细胞、压力出现CNS损伤说明病情活动、重、预后不良,29,临床表现,十、血液系统 贫血，60%，10%有Coombs试验阳性的自身免疫性溶贫血小板减少20%50%，血小板减少性紫癜可为首发表现白细胞减少淋巴结肿大20%脾大15%,30,临床表现,十一、眼 眼底出血，乳头水肿，视网膜渗出等。可以影响视力，严重者可以致盲。十二、继发性干燥综合征 多见于抗SS-A，抗SS-B抗体（+）者,31,辅助检查,一、一般检查贫血，10%有溶贫， Coomb试验（+）WBC血小板ESR反映病情活动,32,辅助检查,二、免疫学检查（一）抗核抗体谱1抗核抗体（ANA） 阳性率95%，是SLE的标准筛选试验。特异性差，约65%，也见于其他结缔组织病，1：80有意义2. 抗dsDNA抗体 阳性率70%，特异性95%，是SLE特异抗体，抗体效价随病情缓解而,（+）者常有肾损害。3.抗Sm抗体 阳性率25%,特异性99%，与活动性无关4抗RNP抗体 5抗SS-A，抗SS-B抗体 特异性差,33,辅助检查,（二）抗磷脂抗体 包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物。易发生反复的血管性血栓形成、自发性流产和血小板减少症，称抗磷脂综合症（继发性）（三）其他自身抗体 抗红细胞抗体、抗血小板抗体、RF（+）（四）补体 血补体总溶血能力，C3和C4，代表病情活动,34,辅助检查,（六） 肾穿刺活组织检查 活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明样血栓、肾间质炎症浸润慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化,35,辅助检查,狼疮性肾炎WHO分型 型 微小病变型 光镜正常型a 系膜增殖性正常型b 系膜细胞增生型 局灶节段增殖性 局灶阶段性加重,阶段性坏死型 弥漫增殖性 弥漫性系膜细胞内皮细胞增生,新月体 形成 ,铁丝圈,苏木紫小体,透明血栓 型 膜性 基底膜增厚 型 肾小球硬化型 伴肾小球硬化间质性肾炎肾小管和间质损害,36,诊断,1997年美国风湿病学会分类标准 1.颧部红斑 2.盘状红斑3.光过敏 4.口腔溃疡5.非侵蚀性关节炎 2个外周关节6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）7.肾脏病变 蛋白尿 0.5g/d或细胞管型、颗粒管型8.神经系统病变 癫痫发作或精神症状（非药物或代谢紊乱所致）9.血液学异常 溶贫，WBC或淋巴细胞，血小板。10.免疫学异常 抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体（+），或抗磷脂抗体（+）。11.ANA（+） 符合4/11项可诊断SLE,37,SLE疾病活动指数(SLEDAI),癫痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎（各分）关节炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿（各分）新发红斑、脱发、粘膜溃疡、胸膜炎、心包炎、低补体、抗dsDNA抗体滴度增高（各分）发热、血小板减少、白细胞减少（各分）大于分，有活动性,38,鉴别诊断,其他结缔组织病 有多系统损害的疾病 败血症、癌症、中毒、变态反应特发性血小板减少性紫癜药物性狼疮 有服药史，很少出现系统性损害，肾和神经系统很少受累。抗dsDNA抗体（-），抗Sm抗体（-），补体正常，预后好，停药后可恢复,39,治疗,一般治疗1.病人教育，长期定期复查2.急性活动期应卧床休息3.早期发现和治疗感染4.避免使用可能诱发SLE的药物5.避免日光照射6.避免食用可能引起光过敏的食物7.皮疹的局部治疗,40,治疗,非甾体类消炎药治疗非内脏受累的SLE，可缓解发热、关节痛、头痛、浆膜炎、软组织痛小剂量阿司匹林可治疗抗磷脂综合征注意副作用,41,治疗,氯喹和羟氯喹具有抗光敏感、抗炎、抑制免疫等作用 治疗盘状红斑性狼疮效果好轻型的非内脏损害的SLE有效对重症狼疮，与糖皮质激素等药物合用，可增强疗效，减少激素用量用量 氯喹250500mg/d,羟氯喹200 400mg/d 23个月后起效，67个月最大疗效 毒性和副作用,42,43,使用方法,每日晨顿服疗法隔日晨顿服疗法 特别适用于需长期维持治疗者 单日 25mg 25mg - 25mg 双日 25mg 20mg - 0分次口服疗法静点（甲基强的松龙）,44,用 量,轻型SLE 泼尼松 0.5mg/kg/d 严重SLE 泼尼松 1.0mg/kg/d 4-6周后减量，每2周减10%，至10mg/日维持大剂量冲击治疗 甲基泼尼松龙500-1000mg/d静脉滴注，3-5天后改为口服 适用于重度活动性LN、脑病、弥漫性血管炎、重度溶贫、重度血小板减少症注意副作用,45,免疫抑制剂,环磷酰胺 骁悉硫唑嘌呤 环孢素 甲氨蝶呤来氟米特雷公藤多苷,46,环磷酰胺,最常用，特别是治疗狼疮性肾炎和中枢神经系统性狼疮剂量和用法口服 50100mg次，1/日静脉给药：200mg次，隔日1次静脉给药：400mg次，1次/周冲击治疗：0.8 1.0g次，静脉注射或静滴，3周1个月1次，连用6次， 改为23月1次，12年注意毒副作用，当天进行水化,47,骁悉（霉酚酸酯 ）,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径 ，抑制T和B淋巴细胞的增殖肝肾毒性较小，骨髓抑制轻适应征、用法狼疮性肾炎用法：1.5 2g，分2 3次，空腹服用 3月后改维持量，1g /d，分2 次服，月,48,硫唑嘌呤,狼疮肾炎环磷酰胺的替代治疗环磷酰胺冲击治疗68次后改为口服硫唑嘌呤帮助激素减量用法： 1.5 2.5mg/kg/d，分1次或2次口服注意毒副作用,49,环孢素,治疗狼疮性肾炎用法： 35mgkgd，分2次服，48周起效，有明显疗效后缓慢减至2 3mgkgd，疗程 36个月副作用：胃肠道反应、肾毒性、多毛、血压升高、转氨酶升高,50,甲氨蝶呤,用于症状轻、内脏损害轻而关节症状明显或皮疹较重者用法：10 15mg，次周，静注或口服鞘内注射：10mg+ 地塞米松10mg按摩式注入， 次周，连用周仅用于狼疮脑病,51,来氟米特（爱若华）,用于治疗狼疮性肾炎用法：国外报道 60mg/d,3 7d,40mg/d, 7d,20mg/d,3个月副作用,52,雷公藤多苷,与激素或其他免疫抑制剂合用用法：20mg，