ARBHCTZ在高血压伴糖尿病患者中的临床价值PPT课件

-,1,ARB/HCTZ在高血压伴糖尿病患者中的临床应用价值,-,我国糖尿病患病率在迅速增长,中华医学会糖尿病分会,-,超过60%的糖尿病患者合并高血压,1.SingaporeMedJ2008;49(11):868-873,-,2.中国糖尿病防治指南20103.DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.,高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，动脉粥样硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高达50%，心血管疾病死亡风险也显著升高,高血压糖尿病事件增加,-,糖尿病增加高血压患者的心血管事件风险,4.SHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.5.StaassenJAetal,Lancet.1997;350:1757-1764.6.WangJGetal.ArchInternMed.2000;160:211-228.,-,6,ADVANCE研究严格降压较强化降糖的心血管获益更大,06121824303642485460随访时间（月）,7.Lancet2007;370:829408.ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358:2560-72.,-,SHEP研究糖尿病高血压患者降压后获益更多,9.CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.,-,HOT糖尿病亚组分析高血压伴糖尿病患者需要更低的目标血压,10.HanssonLetal,Lancet1998;351:1755-1762.,-,从UKPDS到ADVANCE到ACCORD,SBP,134vs.140144vs.154,119vs.133,ACCORD,ACC,MyocardialinfarctionMicrovascularendpoints,50,40,30,20,10,0,110,120,130,140,150,160,170,Adjustdincidenceper1000personyears(%),-,ACCORD:主要/次要终点,Alsoexaminedfatal/NonfatalHF(HR=0.94,p=0.67),acompositeoffatalcoronaryevents,nonfatalMIandunstableangina(HR=0.94,p=0.50)andacompositeoftheprimaryoutcome,revascularizationandunstableangina(HR=0.95,p=0.40),-,ACCORD研究的启示,Event,115-120mmHg,130-135mmHg,?,SBP,140mmHg,ACCORD,-,多数指南建议的合并糖尿病高血压的降压目标,2005年中国高血压防治指南,2007ESH/ESC指南,2007NKF-KDOQI指南,2008ASH指南,2010ADA指南,目标血压130/80mmHg,合并糖尿病的血压控制目标,-,合并糖尿病的血压控制目标,“考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家，降低卒中致死致残率应成为我国高血压防治主要内容，因此严格控制血压水平对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义”“本共识仍推荐将130/80mmHg作为多数2型糖尿病患者的降压治疗目标值”“对于高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标”,11.2010糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识,-,中国三甲医院糖尿病伴高血压患者达标率仅15,血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者130/80mmHg(eGFR50ml/min),SBP高于目标血压利？,ARB与小剂量利尿剂联合用药降压达标率最高,38.LawsonHealthResearchInstitute,London,On,Canada;sanofi-aventisCanadaLaval,Qubec,Canada,达到BP控制目标的患者比例：35%ARBs+HCTZvs：30%ACIEs+HCTZ(p=0.006)，32%ARBs+CCBs(p=0.03)，28%ACEIs+CCBs(p=0.001).,时间(相对于起始治疗的季度),BP达标患者比例随治疗时间的变化(相对于起始治疗的季度),用与不用氢氯噻嗪的比较,主要终点：包括心血管死亡、脑卒中和心肌梗死,LIFE研究再分析:氢氯噻嗪增加ARB获益,SHEP研究糖尿病患者使用利尿剂获益更多,35.CurbDJ,etal.JAMA.1996;276(23):1886-1892.,*P0.05fortreatmenteffectindiabeticscomparedtonondiabeticsCV=cardiovascular,MI=myocardialinfarction,CHD=coronaryheartdisease,DiabetesinLargeHypertensionTrials,36.TidsskyNorLaegeforen,2009Sep10;120(17):1740-4.,高血压伴糖尿病相关临床研究显示利尿剂组和非利尿剂组不良事件发生率相当,观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响,21.T.WGressetalNEngJMed2000;342:905-12,1.4,小剂量利尿剂未增加糖尿病发生风险,37.AmJHypertens.2010Apr;23(4)440-6.Epub2010Jan28.,利尿剂剂量加倍降压疗效未加倍但血钾显著降低,利尿剂相关糖代谢异常与利尿剂应用后导致的低血钾有关,22.ZIHkb,AJ,etal.Hypertension2006;40:219-224,血容量,心输出量,肾血流量,RAS,体位性低血压,GFR,肾前性氮质血症,肾小管尿酸和钙的重吸收,醛固酮,低血钾,糖耐量,LDL-C,血尿酸,血钙,ARB,ARB降低利尿剂相关性低血钾发生,孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效强效降压,收缩压,ap0.01vs厄贝沙坦bp0.001vs厄贝沙坦,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,治疗1-2周SBP的变化(mmHg),厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦,-16.9a,-13.0,-12.2,-17.7b,0,-10,-20,-30,-40,A,34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA,舒张压,ap0.01vs厄贝沙坦,治疗1-2周DBP的变化(mmHg),-11.9,-10.3,-10.0,-12.2a,0,-10,-20,-30,-40,B,厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,安博诺起效迅速第1周可降低收缩压达12-18mmHg,收缩压,ap0.001vs厄贝沙坦,厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦,ap0.001vs厄贝沙坦bp0.01vs厄贝沙坦,舒张压,厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦,安博诺治疗8周可显著降低收缩压达29-31mmHg,34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA,安博诺(300mg/12.5mg)治疗9个月,安博诺(300mg/12.5mg)治疗3个月,安博诺治疗各期高血压疗效显著,血压降低值(mmHg),舒张压,收缩压,-35.7,-20.5,-18.4,-44.0,-8.6,-10.4,-15.4,-18.6,32.SchraderJ,etal.ClinDrugInvestig.2007;27(11):783-96,舒张压,舒张压,收缩压,收缩压,-11.8,-14.6,-28.7,-23.5,轻度高血压收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg,中度高血压收缩压160-179mmHg或舒张压99-109mmHg,重度高血压收缩压180mmHg或舒张压110mmHg,对于新诊断的中重度高血压安博诺起始治疗,有效降低收缩压达29mmHg,与基线相比的血压变化(mmHg),第1周,第8周,收缩压舒张压,34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA,与基线相比的血压下降值(mmHg),对于各种单药治疗未达标的高血压患者安博诺可降低收缩压超过27mmHg,ARB,ACEI,CCB,b-阻滞剂,利尿剂,23.SchmiederRE,etalVascularHealthandRiskManagement2009:59911000,与基线相比的收缩压变化(mmHg),2型糖尿病N=99,肥胖N=378,24.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30,安博诺治疗高血压伴2型糖尿病患者降低收缩压达21mmHg,对新诊断和单药治疗未达标的各种类型患者安博诺治疗可有效降低收缩压达26-31mmHg,24.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30,0,-5,-10,-15,-25,-20,-35,-30,相对于基线的平均变化(mmHg),65岁(n=121),65岁(n=675),BMI30kg/m2(n=378),BMI30kg/m2(n=414),是(n=99),否(n=697),高(n=593),低(n=202),CV风险,2型糖尿病,肥胖,年龄,SeSBPSeDBP,SeSBP，坐位收缩压；SeDBP，坐位舒张压,25.CocaAetal.ClinTher2003;25:28492864,安博诺24小时平稳降压T/P比值高平滑指数高,安博诺降压持久平稳,谷峰比值高,谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。,97%,89%,25.CocaA.etalClinTher.2003;25(11):28492864,安博诺300mg/25mg（n57）,舒张压90mmHg患者比例(%),治疗2周,治疗4周,治疗8周,26.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.,中国人群安博诺治疗降压达标率达94%以上,C,SBP/DBP140/90mmHg达标患者比例(%),ap0.001vs厄贝沙坦,A,厄贝沙坦/HCTZ厄贝沙坦,46.0a,30.1,0,10,20,30,40,50,60,70,42.6a,25.5,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,SBP140mmHg达标患者比例(%),ap0.001vs厄贝沙坦,ap0.001vs厄贝沙坦,DBP90mmHg达标患者比例(%),61.4a,39.9,0,10,20,30,40,50,60,70,58.4a,42.2,未接受治疗患者,曾经接受治疗患者,起始治疗和单药未达标换用安博诺达标率均更高,34.FranklinS,etalPresentedatthe24thASH,May6-92009,SanFranciscoUSA,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高,27.SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-480,达标率(),2型糖尿病N=79,肥胖N=187,33.RaskinP,etal.JournalofHumanHypertensiaon1999;13:678-683,*血压达标指舒张压(DBP)90mmHg,安博诺150-300mg/12.5-25mg（N=1098）,安博诺降压持久达标治疗1年后达标率达83%,N=1,006,血压达标率,6个月12个月24个月,28.LittlejohnTetal,ClinExpHypertens.1999;21:1273-1295,安博诺治疗降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80%,显著变量p值非显著变量SBP基线水平更高0.0001种族男性的效应大于女性0.01年龄(连续变量)女性0.002老年(65岁)2型糖尿病0.0001冠心病史糖尿病男性的效应大于糖尿病女性0.04心血管病史应用他汀0.03脂质水平疗程0.0001血糖水平代谢综合征抗血小板治疗腰围BMI基线值,INCLUSIVE研究亚组分析糖尿病是安博诺降压治疗的获益优势人群,基线SBP每增加1mmHg,SBP下降幅度增加0.90.1mmHg糖尿病患者比非糖尿病患者SBP下降多5.01.2mmHg治疗时间增加10天，血压下降增加0.60.1mmHg,29.SaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33,INCLUSIVE研究：收缩压反应的预测因子(n=728),缩写：INCLUSIVE，厄贝沙坦/氢氯噻嗪在不同患者人群中的降压作用,30.BobrieG,etal.AmJHypertens.2005;18:14821488,安博诺降压效果显著优于缬沙坦/氢氯噻嗪,安博诺降压疗效显著优于氯沙坦/氢氯噻嗪,24h动态血压下降值(mmHg),31.NeutelJM,etal.TheJournalofInternationalMedicalResearch.2005;33:620-631,P=0.01,(N=16),(N=15),安博维,氯沙坦/氢氯噻嗪,收缩压,舒张压,安博诺治疗高血压伴糖尿病患者安全性良好低血钾发生率低,24.MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30,厄贝沙坦可抵消HCTZ的降血钾作用,厄贝沙坦0mg/天,37.5mg/天,100mg/天,300mg/天,HCTZ12.5mg/天12.5mg/天12.5mg/天12.5