财产险理赔相关制度及KPI指标解读ppt课件

,财产险理赔相关制度及KPI指标解读总公司团体产品部2016年11月,目录,一、理赔的流程二、财产险理赔制度三、KPI指标解读,一、财产险理赔流程,财产险理赔流程图,全集中险种（如出口货运险），由总公司统一理算和核赔,目录,一、理赔的流程二、财产险理赔制度三、KPI指标解读,二、财产险理赔制度重大赔案通报,责任险,各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。,出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报,出险后各二级机构理赔管理部门应及时向总公司团体产品部通报。,总公司团体产品部应在接到机构通报之日起一个工作日内向总裁室通报。,其它险种,各机构根据自身情况建立面向核保、销售部门的内部通报机制。,二、财产险理赔制度临分通报,临分案件出险通报,临分案件资料提供,对于临分保单，出险后无论金额大小，均应由理赔经办人员通过电子邮件形式上报再保部，抄送总公司团体产品部。通报邮件主题命名规则:关于xx(机构名称)xx(被保险人名称)出险案件的临分报案通报。邮件内容应包括保单号、报案号（或赔案号），被保险人名称、出险原因以及案件报损金额。发送时效：收到查勘派工48小时内。原因：“理赔控制条款或理赔合作条款”的影响,临分业务赔案结案后，再保部为摊回赔款，需要提供赔案相关电子版资料和物理案卷资料的，各级理赔人应给予积极配合。,二、财产险理赔制度立案,立案时效,为收到被保险人或索赔人报案通知之日起7天内（含第7天）。对超过7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案。理赔系统强制立案案件按照不及时立案案件进行统计。,立案金额标准,正常案件：依照保险合同、理赔资料、过往类似损失情况理算后的估算金额立案。有争议的拒赔案件：按照查勘确定的估损金额的50%进行立案，不得以拒赔为由不立案或延迟立案。责任险案件（包括附加第三者责任险）：能够估损的，按估损金额立案；对于被保险人/索赔人未提供主要依据而无法判断估损金额的案件，应按相应险种上一年的案均赔款金额立案，相应数据由总公司发布。若该险种无上一年的案均赔款金额，则一律按3,000元立案。共保案件：对于共保案件，无论我司为主共保人还是从共保人，均应按我司共保份额立案。无法在收到被保险人或索赔人报案通知之日起7天内评估出损失金额的案件：根据被保险人或索赔人索赔金额的30扣除免赔后的金额立案，没有索赔金额的，应根据已有证明材料和信息、同类型案件的损失等因素综合评估后立案。对超过7天未立案案件，理赔系统将实行强制立案，立案金额参照理赔系统的历史平均赔付金额。,及时立案率的考核要求是不低于90%,二、财产险理赔制度未决金额调整,符合如下估损金额调整条件之一或者总公司书面要求的，各机构可以通过理赔系统的“估损金额调整”功能，逐笔发起估损金额的调整，通过理赔系统上报总公司审批。分支机构无估损金额调整的审批权限。,估损偏差金额超过20万元人民币,估损偏差金额超过10万元，且估损偏差比例超过30的,估损偏差比例调整前立案金额调整后立案金额/调整前立案金额。,估损偏差金额调整前立案金额调整后立案金额,绝对估损偏差的考核要求为小于30%,二、财产险理赔制度零结案、拒赔及注销规则,涉及零结案、注销赔案等特殊案件的，需严格按照公司下发零结案、拒赔及注销规则执行。,二、财产险理赔制度查勘费管理规定,财产险赔案查勘费的标准：（一）自行查勘发生的合理费用直接计入对应赔案，但费用总额不得超过下表所规定的上限金额。,说明：1、本表中的定损金额是指：保险标的的损失金额（需结合保险条款约定进行残值和折旧扣除）和对第三者的赔偿金额；2、拒赔案件的查勘费上限按定损金额计算；若无定损金额的，则每案查勘费的上限为2,000元。3、对于代查勘案件，每案最低的代查勘费为300元，但需有合规的票据，委托机构自身发生的查勘费和代查勘费总和不应超过上表中规定的上限数额。4、查勘费审批：理赔人理赔经理财务会计财务经理分管领导,超2000元,二、财产险理赔制度立案审批,各机构拟定内部审批流程，在理赔系统自行审批立案权限范围内的案件。对于超机构立案权限范围的赔案，具体立案规定如下：1、立案金额150万元：总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。2、150万元立案金额300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、团体客户中心，由总公司团体产品部根据分管总意见在理赔系统中完成审批。3、立案金额300万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部另起签报上报业务管理委员会审批，总公司团体客户中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。为确保案件能在报案之日起7天（不含第7天）内立案，各理赔人应提前做好上报审批工作（特别是周六、日）。,二、财产险理赔制度核赔审批,各机构在理赔系统自行审批核赔权限范围内的案件。对于超机构核赔权限范围的案件，具体规定如下：1、结案金额100万元的案件由总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。2、100万元结案金额200万元的案件，各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、产品经营中心，由总公司团体产品部根据分管总意见在理赔系统中完成审批。3、结案金额200万元以上的案件，各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部转业务管理委员会审批，总公司产品经营中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。各分支机构处理超权限案件时，在没有得到总公司书面审批意见之前，不得向索赔方做出最终赔付的书面或口头承诺。对于赔款金额超过再保人规定的共同理赔限额的案件，在核赔通过前，总公司团体产品部须通过总公司再保部取得分保接受公司的书面确认。,二、财产险理赔制度核赔审批权限表,二、财产险理赔制度预赔、预付审批,预赔：指的是预先支付承保标的本身损失、救助费、施救费或第三者的损失；,预付：指的是预先支付与保险事故相关的费用（如：公估费、代理费、检验费、专家费、咨询费、查勘费、诉讼费、律师费等费用）。,（一）各机构在理赔系统自行审批预赔/预付权限范围内的案件，预赔/预付权限为核赔权限的50%。（二）对于超机构预赔/预付权限范围的赔案，具体规定如下：1、预赔/预付金额50万元：由总公司团体产品部在理赔系统中直接完成审批。2、50万元预赔/预付金额200万元案件：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、团体客户中心审批，由总公司团体产品部根据分管总意见在理赔系统中完成审批。3、预赔/预付金额200万元：各机构须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部另起签报上报业务管理委员会审批，总公司团体客户中心分管总根据业务管理委员会意见在理赔系统中完成审批。4、立案金额超过30万元的案件，无论预赔/预付多少金额，均须上报总公司审批。,三、财产险理赔制度拒赔审批,（一）索赔金额5万元的拒赔案件，为机构权限内拒赔案件；各机构拒赔权限内的拒赔案件，由各二级机构自行制订审批流程。（二）各机构对于超拒赔权限的案件，在向被保险人或者其他索赔方出具书面拒赔意见前，必须报总公司审批，具体规定如下：1、索赔金额30万元的：由二级机构财产险理赔部门通过邮件发送总公司团体产品部及法律合规部，以总公司团体产品部的意见为最终处理意见。2、30万元索赔金额100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部、法律合规部、团体客户中心审批，以团体客户中心的意见为最终处理意见。3、索赔金额100万元：二级机构财产险理赔部门须通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部，由团体产品部转法律合规部、业务管理委员会审批，以业务管理委员会的意见为最终处理意见。在总公司给出最终处理意见前，任何理赔人不得向被保险人或者其他索赔方出具赔付或者拒赔承诺和意见。,二、财产险理赔制度担保审批,二、财产险理赔制度争议案件赔付审批,争议案件定义：争议案件是指被保险人因发生灾害事故而遭受直接经济损失，该损失不属于或部分不属于保单赔偿范围，但考虑到被保险人的自身价值和长期合作因素，我司给予酌情赔付的案件。,各分支机构没有争议案件赔付的权限，任何争议案件的赔付，不论金额大小都必须通过OA系统以工作签报形式上报总公司审批，各机构核保部门必须说明理由，并由机构总经理室分管领导签署意见。个别地区的由于监管要求，可以通过邮件审批。,二、财产险理赔制度诉讼仲裁审批,各机构应在收到法院传票或者获悉我司可能涉诉后，在一个工作日内通过诉讼管理系统向总公司团体产品部和法律合规部进行通报；对于因理赔或追偿而引起的诉讼、仲裁案件，如果需要委请律师代理，必须事先通过诉讼管理系统上报总公司团体产品部和法律合规部审批。非诉讼聘请律师：可直接通过OA系统以工作签报的形式上报总公司团体产品部审批。,二、财产险理赔制度公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批,公估、鉴定机构及专家是我司财产险理赔力量的补充，公估、鉴定机构及专家的聘用管理参照最新版的财产险公估、鉴定机构及专家聘用管理办法执行。,先初勘后委托。一般应在首次现场查勘之后委托公估处理。择优选用公估对于估损金额在30万元（地方性合作公估单位估损金额为10万元）以下的赔案，机构可自行择优选聘公估处理。对于估损金额超过30万元，由机构择优选12家公估作为候选，上报总公司团体产品部审批。协议外公估禁止机构未经批准，聘请总公司合作协议范围之外的公估处理赔案。,二、财产险理赔制度公估、鉴定机构及专家聘用管理办法审批,需在承保合同中指定公估的，应从总公司已公布的合作公估名单中选择，并征得财产险理赔部门的同意。非我司主承保的共保业务，关于聘请公估公司事宜，可以主承保公司的意见为主。争议案件对于有可能诉讼或者后续产生争议的赔案，财产险理赔人应争取让被保险人同意双方委托并要求其在公估委托书上签章确认。公估收费公司规定了上限标准。,二、财产险理赔制度追偿管理规定,凡有追偿前景的赔案，原则上都必须追偿。理赔人在处理赔案初期就应积极收集追偿单证，并进行财产保全。关于追偿的具体规定，请参照最新版的财产险追偿管理办法执行。,二、财产险理赔制度损余物资管理规定,原则：公司对损余物资不做回收处理。所有残值作价后，从赔款中扣除。权限：损余物资金额在2万元以下的，由分支机构自行决定处理；金额在2万元及以上的，上报总公司团体产品部。程序：一般应交由合法的收购部门或有关拍卖机构处理。若通过其他方式处理的，必须提供合法的交易手续。处理：损余物资处理完毕后，分支机构理赔部门并将全部处理过程及有关文件和方案整理归档，作为赔案中的一部分，以备核查。公司系统内职工，一律不得与收购、经销或代销单位进行私下约定，为自己保留损余物资；各基层单位亦不准将损余物资作为福利在公司内部低价出售给职工，更不得私拿、私分。,二、财产险理赔制度理赔档案管理,归档要求：（1）财产险理赔案件结案后，应将赔案的物理案卷整理成册，案册的封面和目录应使用统一格式（见附件1和附件2）。（2）理赔案册要求单证齐全，目录清楚，编制有序。理赔案件所涉及的单证名称需要在目录中打“”。该类单证的张数应在目录中的“单证张数”栏中写明。理赔单证应按照目录中的顺序从上到下排列。（3）对于尺寸小于A4纸的单证，如照片和发票，一律粘贴在单证粘贴页上；尺寸大于A4纸的单证，应进行折叠或进行适当修剪（修剪的前提是保证不影响单证的使用、效果和完整性）。（4）只有电子版而无纸质版的资料(不含视频、音像资料)，除查勘照片外，在归档时，原则上需要将电子版的资料打印后与其它物理案卷一并归档。（5）在赔案物理案卷整理成册。如果案卷太多，可以将案卷整理成多册，但每一册的目录上应注明“共册，第册”。（6）对于本身已经装订成册的案卷，如公估报告，不用拆开重新装订。,二、财产险理赔制度理赔档案管理,一般情况下，赔案内应包括但不限于以下单证材料：（一）客户联保险单；（二）出险通知书；（三）损失或者索赔清单;（四）查勘报告；（五）赔款计算书/理算报告；（六）出险证明、事故裁决书；（七）损失鉴定书；（八）原始单据；（九）赔款收据及权益转让书（有追偿前景的必须有）；（十）现场照片及草图；（十一）被保险人承担的责任类事故：应取得赔付协议、被保险人支付凭证、收据或者被保险人已经赔偿的其它证明。（十二）其他有关单证。,一、投保人或被保险人简介投保人或被保险人企业资质？上年在哪里承保，年保费多少？赔付情况如何？二、投保情况以什么方式承保，承保什么险别，投保比例多少，免赔条件及特约等主要承保条件。三、出险经过及损失情况介绍案件的发生、发现、施救、结束等完整经过，造成了哪些损失？客户索赔情况？四、定责定损从出险时间、出险地点、出险标的、出险原因等方面确定是否属于保险责任；定损的原则（如投保比例，以什么方式定损），最终定损的结果。五、理算过程一般应分类理算（比如分成标的或者三者损失，存货或者固定资产等），理赔费用多少？汇总金额多少？六、是否追偿前景,二、财产险理赔制度理算报告内容及编写要求,单证上传的基本要求：（1）上传及时性：收集到的单证应在第一时间导入理赔系统。（2）命名准确性：上传资料应应进行命名，并分类。（3）资料完整性：不得存在漏传、错传重要单证现象。（4）