腹内压升高造成器官功能障碍的临床观察.doc

腹内压升高对器官功能的影响 腹腔是一个封闭的腔隙, 腹内压正常情况下为零或接近零，其中的任何器官体积增加超过一定限度均可导致腹内高压（Intra-abdominal hypertension ，IAH）,达到一定程度后对人体各器官功能产生的不良影响,可导致全身一系列病理生理变化，导致各脏器功能障碍1，2。腹腔间隔室综合（Abdominal compartment syndrome，ACS） 是各种原因引起腹内压（Intra-abdominal pressure，IAP）增高而导致多个器官功能障碍的一种综合征。临床上 IAP 的急性增高又称IAH3。国外文献报道，ACS死亡率高达 29624，5。本文就腹内压升高对血流动力学、呼吸系统以及肾脏等重要脏器功能的影响作一综述。1. 腹内压测定 测压方法可分为直接法与间接法两种。前者是直接置管于腹腔内，然后连接压力传感器和气压计测得。后者是通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力。本文主要介绍间接测压法，采用Kroon和Harman等6报道的膀胱测压法。方法是向膀胱置一根Foleys 导管，排空膀胱内尿液，注入50100生理盐水，通过“”形联接或三通接头导管与测压器连接。病人仰卧，以耻骨联合为“”点，水柱高度即为腹内压，并于呼气末读取水压计的压力，此为测量腹内压的金标准。2. 腹内压升高对重要脏器功能的影响 2.1腹内压升高对血流动力学的影响 IAP升高使回心血量下降，心脏直接压迫可导致心输出量下降，甚至引起急性循环衰竭7。同时胸腹压增加亦导致静脉回流下降，并直接压迫心脏，尤其是右心房，造成后负荷增大，其结果导致每博输出量的减少而代偿性的心率增快。有报道提出8值得注意的是中心静脉压（CVP）反而增高，主要是腹腔压力增高，下腔静脉压力也增高，通过血液的传导，而使上腔的压力也增高，出现CVP增高。因此对于ACS患者，决不能依靠CVP的数值指导输液。当IAP30mmHg时，可导致心室收缩能力降低，心室曲线向下、向右漂移。Burnes 等9研究表明，当 IAP40mmHg 时心输出量可减少 36， 腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉血流减少更多，分别为42、61、71，几乎所有患者都出现肾功能衰竭而病死。2.2 腹内压升高对肺功能的影响 国内有研究发现10利用实验动物就IAH升高对肺脏的病理学形态进行研究，动物实验血气分析结果表明IAH升高可导致显著的低氧血症、高碳酸血症。Ertel 等11报道，ACS 的早期体征是呼吸道阻力增加和高碳酸血症。贾钱斌12认为 ACS的诊断主要依靠病史和体征。2.3腹内压变化与急性胰腺炎病变严重程度的相关性 有研究通过对38例急性胰腺炎患者的腹内压监测,其腹内压均有不同程度的升高,其中重症急性胰腺炎的腹内压显著升高13。原因在于急性胰腺炎的许多病理生理变化能直接或间接导致腹内压增高；而腹内高压特别是腹腔间隙综合征对重症急性胰腺炎的许多胰外临床表现都具有重要作用。急性胰腺炎导致腹内压增高的因素有胰腺体积的增大、胰周积液、后腹膜及周围组织水肿、胃肠道的麻痹扩张、腹腔积液、全身炎症反应综合征(SIRS)引起的多个脏器水肿等14。2.4 腹内压升高对肾脏的影响 国内某研究15对60例ACS患者进行腹内压和肾功能变化的动态监测，发现腹内压升高引起肾功能变化是多种因素的综合作用，它可致下腔静脉和胸腔内压增加,使心输出量减少，从而减少了肾脏的血液灌注；另外，腹内高压对肾实质和肾动静脉的直接压迫作用，导致肾血流量的减少和肾血管阻力增加，引起肾小球滤过率降低以及肾小管钠水潴留；同时肾素、血管紧张素、醛固酮激素系统活性增高，导致肾血管收缩、水钠潴留，尿量和含氮物质的排出进一步减少，进展至少尿或无尿。2.5 腹内压升高对肠道功能的影响 有资料已表明16：手术患者术前长期使用抗生素将在多方面影响患者的预后,特别是抑制了肠道正常菌群,影响肠道屏障功能,出现肠道菌群易位。这类患者在遭受手术打击后容易并发IAH,临床观察也发现术前使用广谱抗生素过长,常导致肠功能恢复延期。 综上所述 ACS是能导致心、肺等重要器官功能障碍的严重并发症，IAH持续存在和发展可引起周围血管阻力增加,回心血量减少，心排出量下降；肺脏被压缩,顺应性下降，引起低氧血症、高碳酸血症；腹腔内脏受压，脏器血流灌注减少，肠道通透性增加和内毒素细菌移位，最终导致心、肺、肾等脏器功能损害,引起ACS,甚至MODS17。但是 ACS引起多系统器官衰竭的机理尚未明确，应提高对ACS的认识，充分重视及普及腹内压的监测技术，以期做到早诊断早治疗，提高救治水平。参考文献【1】汤耀卿.提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔综合征的认识. 外科理论与实践,2001(6):361.【2】邵永胜.腹腔高压综合征及其继发性器官功能不全.临床外科杂志，1997（4）231. 【3】Kural T, Brabec M, Kuda J, etal. The importance of measuring intra- abdominal pressure in cases of severe acute pancreatitis, entralbl Chir, 2005, 130(2):128-131【4】 Stagnitti F ,Calderale SM,Priore F,etal. Abdominal compartment syndrome: pathophysiologic and clinic remarks , G chir, 2004 ,25 (10) :335-342【5】Malbrain ML,chiumello D,Pelosi P,etal.Incidence and prognosis Of intra-abdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple center epidemiological study , Crit Care Med.2005,33(2):315-322. 【6】Kroon IL，Harman PK, NoLan SP. The measurement of intra-abdominal pressure asacriterion for abodominal re-exploration .AnnSurg,1984,199（1）：28【7】Beager P,Nijsten MW,Paling JC,etal.The abdominal compartment syndrome: a complication with faces, Neth J Med,2001,58(5):197【8】张科军 杨刚三 腹腔间隙综合征的诊治近况,实用医药杂志 2007,1(24):107 【9】Burnes R, Edington J, Robbs JV. A wolfs clothing abdominal compartment syndrome, S A fr Med J,1995,85:46 【10】崔云甫 黄睿 郑宏群 腹内压升高导致肺损伤的研究 中华实验外科杂志,2007,3（3）：361.【11】Ertel W,Oberholzer A,Platz A,etal. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after “damage control”Laparoto my in 311 Pationts with severe abdominal and /or pelvictrauma,CritCare Med,2000,28(6):47.【12】贾钱斌腹腔间隔室综合征的诊治现状中国普外基础与临床杂志，2003,10 (1) :74【13】李明岳余小舫刘嘉林 腹内压变化与急性胰腺炎病变严重程度的相关性 广东医学2004,25(2)：146【14】Gecelter G, Fahoum B, Gardezi S, etal.Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis:an indication for adecompress in glaparotomy Dig Surg ,2002,19:402【15