水肿和泌尿系统2

山东大学附属济南市中心医院Bloodpurificationcenter任万军,水肿Edema,水肿的一般概念,定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。（Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces）不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺、喉头、视乳头水肿分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiacedema)局部性水肿(localedema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积液(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水,病理病生机制pathophysiology,血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于有效流体静压(hydrostaticpressure)有效胶体渗透压(colloidosmoticpressure)淋巴回流(lymphaticreturn)体内外液体交换平衡失调钠、水潴留(retention)该平衡依赖于排泄器官正常的结构和功能体内的容量和渗透压调节,影响组织液生成的基本因素,血管内外液体交换,血管内外液体交换异常(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid),组织液生成回流,Alterationincapillaryhemodynamicsthatfavorsthemovementoffluidfromthevascularspaceintointerstitium.,毛细血管流体静压增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)原因：静脉压升高，右心衰,毛细血管壁通透性(increasedcapillarypermeability),原因：如急性肾炎等,血浆胶体渗透压降低decreasedplasmacolloidosmoticpressure如血清清蛋白减少蛋白质合成障碍：营养不良、肝病蛋白质丧失过多：肾病蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶性肿瘤,淋巴回流障碍(lymphaticobstruction),乳癌根治术,血丝虫病橡皮腿患者（人像）,体内外液体交换平衡失调（钠、水潴留）imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid,体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调),水肿的特点,根据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l皮肤特点：隐性水肿(recessiveedema)：出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frankedema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷,水肿的特点,凹陷性水肿(pittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿(nonpittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量较高）丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻）,病因和临床表现,全身性水肿(anasarca)病因（etiology)：心源性水肿（cardiacedema)肾源性水肿（renaledema)肝源性水肿（hepaticedema)营养不良性水肿（nutritionaledema)其他原因所致：粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征(premenstrualtensionsyndrome)、特发性水肿(idiopathicedema)等,病因和临床表现,心源性水肿（cardiacedema)：主要是右心衰竭的表现。发生机制：右心衰竭有效循环血量肾血流量醛固酮水钠潴留（决定水肿程度）静脉淤血毛细血管滤过压组织液（决定水肿部位）特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascendingedema）水肿为对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等,病因和临床表现,肾源性水肿（renaledema)可见于各型肾炎和肾病。发生机制：肾小球超滤系数和滤过率肾小管回吸收钠增加（球管失衡）蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗肾实质缺血醛固酮肾内前列腺素产生肾排钠特点：疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿decendingedema）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现,钠水潴留,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位脸部开始足部开始下行性上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实移动性较小伴随症状其他肾脏病体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿如心脏增大、心、高血压、管型尿、杂音、肝大、静脉眼底改变等压升高等,病因和临床表现,肝源性水肿(hepaticedema)：见于失代偿期肝硬化(cirrhosisofliver)发生机制：门脉高压低蛋白血症肝淋巴液回流受阻继发醛固酮特点：主要表现为腹水(ascites)，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿,肝源性水肿,病因和临床表现,营养不良性水肿(nutritionaledema)病因：慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丢失性肠病(proteinlosingentropathy)重度烧伤(severeburn)维生素B1缺乏(vitaminB1deficiency）发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿液的潴留特点：常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现,营养不良性水肿,病因和临床表现,特发性水肿(idiopathicedema)病因：原因不明，多发生于女性机制：与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关特点：多发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有助于诊断,立卧位水实验,清晨空腹排小便后，饮水1000ml;立位活动状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态下每小时排尿一次,连续4次,计算总尿量两次之差大于50%为阳性,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿粘液性水肿（myxedema)：系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征：特点为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿（pharmacoedema)：可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。,病因和临床表现,其他原因的全身性水肿结缔组织疾病所致的水肿如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿罕见原因：水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延垂体前叶功能减退症(anteriorpituitaryhypofunction)等,粘液性水肿,轻度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液,临床检查分度(clinicalexamination),病因和临床表现,局部性水肿(localedema)病因：毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症过敏(hypersensitivity)静脉阻塞：血栓性静脉炎(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)（橡皮腿）淋巴结切除后（postlymphadenectomy）等,其他少见病因局部性水肿,流行性腮腺炎(epidemicparotitis)并发胸骨前水肿：机制可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关特点多为凹陷性，常在病程的第56天发生血管神经性水肿(angioneuroedema)：机制属于变态反应所致特点突然发生、无痛、硬而富有弹性神经营养障碍：机制局部毛细血管通透性增加所致,眼睑水肿,足踝关节水肿,伴随症状,肝大：心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。重度蛋白尿：肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞与月经周期有关：经前期紧张综合征消瘦、体重减轻：营养不良,问诊要点,水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局限性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,思考题,产生水肿的主要因素。心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。,血尿(Hematuria)排尿异常尿频（frequentmicturition)尿急(urgentmicturition)尿痛(dysuria）尿失禁(incontinenceofurine)尿潴留(retentionofurine)腰痛(lumbago)少尿、无尿、多尿,泌尿系统其他症状,血尿（Hematuria）,血尿基本定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50万或1小时10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正常,须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色,泌尿道基本构成,肾上尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）,病因,肾实质病变1.肾小球疾病原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热其他：Alport综合征、薄基底膜肾病,病因,2.肾小管-间质疾病感染性间质性肾炎肾脏囊性病变3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等,病因,泌尿生殖道疾病1.结石、肿瘤、感染等2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位（与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫蓝色斑块出血）、膀胱输尿管返流、尿路憩室、息肉和先天性畸形等,病因,其它1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2.全身疾病：1）感染性疾病：败血症、出血热、猩红热、钩体病2）血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、过敏性紫癜和血友病3）免疫和自身免疫性疾病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等引起肾脏损伤4）心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭等3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）,临床表现,肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。出现血块通常说明为非肾小球性疾病假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物如大黄、利福平或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞,尿颜色改变,定位诊断,尿三杯：大概了解血尿来源第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道狭窄和损伤等）第三杯（+）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎）全程（+）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、结核、肿瘤、结石）尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。,定位诊断,尿红细胞相差显微镜检查(PhaseContrastMicroscopy,PCM)尿红细胞容积分布曲线测定(ErythrocyteVolumeDistributionCurve,EVDC),血尿部位鉴别诊断的原理,血尿部位鉴别诊断的原理,由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。,肾（小球）性血尿,其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。,非肾性血尿,标本收集处理新鲜中段尿10ml置尖底离心管中，1500rpm5分钟，弃上清，留沉淀0.5ml备用。,方法,PCM检查取一滴沉淀混悬液于载玻片上观察200只红细胞的形态计数异形红细胞的种类和所占的百分率,方法,异形红细胞3种比例70,肾性血尿,非肾性血尿-PCM,肾性血尿-PCM,EVDC检查100l沉淀混悬液10ml稀释液自动血细胞计数仪上测定获取容积分布曲线和红细胞平均体积,方法,红细胞容积分布曲线(EVDC)曲线左移，容积变小,肾性血尿,尿红细胞平均体积（MCV）MCV72fl且呈小细胞分布,则说明血尿来源于肾小球.此法敏感性为95%,特异性为96%,且可克服检测者主观的误差。,伴随症状,伴肾绞痛，提示肾或输尿管结石伴尿流中断，提示膀胱和尿道结石伴尿流细和排尿困难，提示前列腺炎、前列腺癌伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状，提示尿路感染，同时伴腰痛、高热畏寒常为肾盂肾炎伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎,问诊要点,确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮是否全程血尿，有无血块有无器械检查及腰腹部新近外伤有无泌尿系统症状如肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退史,问诊要点,有无全身症状体征如皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史,1.血尿的尿色是否都是红的？2.尿液呈红色是否都是血尿？3.肾脏部位的出血是否都是肾性血尿？,思考题,尿频、尿急、尿痛（frequentmicturition,urgentmicturition,dysuria）,膀胱和尿道的神经支配,交感神经链,盆神经,逼尿肌,内括约肌,外括约肌,阴部神经,骶神经,基本概念,正常成人排尿白天46次，夜间02次，每次尿量200400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：一有尿意即要排尿，难以控制尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或烧灼不适尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征，多与炎症有关！,病因及临床表现,尿频1.生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等2.病理性尿频a)每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、糖尿病、肾功能障碍,病因及临床表现,b)每次尿量减少、全日总尿量正常膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄、尿道口周围病变刺激尿道口引起尿频（尿道口息肉、处女膜伞和尿道旁腺囊肿）神经源性膀胱,病因及临床表现,尿急炎症：急性膀胱炎、尿道炎（特别是膀胱三角和后尿道）、前列腺炎（慢性者因腺体增生肥大有排尿困难、尿线细和尿流中断）结石和异物：刺激粘膜产生尿频，膀胱结石或异物多有尿流中断肿瘤：膀胱癌和前列腺癌神经源性：精神因素和神经源性膀胱（neurogenicbladder)高温环境下尿液浓缩，酸性高的尿刺激膀胱或尿道粘膜,病因及临床表现,尿痛部位：耻骨上区，会阴部和尿道内性质：灼痛或刺痛病因：引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛，尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；后尿道炎，膀胱炎和前列腺炎常出现终末性尿痛。,伴随症状,尿频伴有尿急和尿痛膀胱炎和尿道炎膀胱刺激征不剧烈伴有双侧腰痛肾盂肾炎会阴部，腹股沟和睾丸胀痛急性前列腺炎伴血尿结核感染（午后低热、乏力盗汗）、膀胱肿瘤（无痛性血尿）、结石,伴随症状,中年男性以上尿频伴尿线细，进行性排尿困难前列腺增生尿频不伴有尿急、尿痛，但伴有多饮多尿和口渴精神性多饮、糖尿病、尿崩症伴有尿流突然中断膀胱、后尿道结石伴有神经系统疾病神经源性膀胱,问诊要点,了解尿频程度，每天排尿次数、每次排尿间隔时间和每次排尿量尿频是否伴有尿急和尿痛尿痛的部位和时间是否伴有全身症状，如发热畏寒、腹痛腰痛、乏力盗汗、精神抑郁、肢体麻木等,问诊要点,是否有诱因，如劳累，受凉和月经期，导尿，尿路器械检查或流产术有无慢性病史如结核病、糖尿病、肾炎和尿路结石。有无盆腔疾病、妊娠、中枢神经系统受损有无尿路感染的反复发作，发作间隔时间，是否做过尿培养，细菌种类及药物使用种类和疗程。,尿失禁,incontinenceofurine,尿失禁(incontinenceofurine),定义：由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。分类：真性尿失禁充溢性尿失禁（假性尿失禁）压力性尿失禁急迫性尿失禁,真性尿失禁,膀胱神经功能障碍或受损,尿道括约肌失去功能,尿液不自主流出,大脑发育不全,脑溢血,脑瘤,（膀胱内无尿）,大脑高级神经中枢,骶髓排尿反射初级中枢,盆神经,交感神经链,骶神经,阴部神经,膀胱逼尿肌,内括约肌,外括约肌,（+）,（-）,（+）,排尿反射,压力性尿失禁,膀胱尿道括约肌张力减低,骨盆底部肌肉和韧带松弛,腹腔内压力增高,少量尿液不自主从尿道流出,大脑高级神经中枢,骶髓排尿反射初级中枢,盆神经,交感神经链,骶神经,阴部神经,膀胱逼尿肌,内括约肌,外括约肌,（+）,（-）,（+）,排尿反射,急迫性尿失禁,急性膀胱炎,神经原性膀胱,紧张/焦虑,突感尿意,迫不及待排尿,充溢性尿失禁,前列腺增生,尿道狭窄后期膀胱代偿功能丧失,膀胱颈部以下梗阻,膀胱内潴留大量尿液,不自主从尿道流出,尿潴留(retentionofurine),定义：膀胱涨满而尿却不能排出。分类：急性尿潴留慢性尿潴留,急性尿潴留,泌尿道机械性梗阻,前列腺增生尿道损伤和狭窄膀胱尿道结石盆腔肿瘤妊赈子宫直肠内粪块,麻醉手术后神经系统损伤松弛平滑肌药物炎症肿瘤,动力性梗阻,高钾高热手术切口疼痛昏迷,无法用力不习惯卧床,腰痛(lumbago),肾绞痛由于结石（或血块、坏死的肾乳头）阻塞输尿管，导致输尿管痉挛、肾盂急性扩张引发剧烈疼痛，单侧常见，疼痛可向会阴部放射。临床表现为辗转反侧，不能找到相对舒适体位，伴恶心、呕吐、大汗等症状，可伴膀胱刺激征，绞痛缓解后多有血尿。体检输尿管走行部位压痛。普通腰痛指除肾绞痛以外的其他腰痛,肾脏内科疾病引发腰痛特点,多为钝痛、胀痛，疼痛一般不剧烈多为双侧腰痛（肾静脉血栓可以为单侧）活动、体位与腰痛没有关系肾区一般没有压痛，多有扣痛,病因,肾脏病变肾脏肿胀（牵张肾被膜引发疼痛）：肾炎、肾病综合征、肾静脉血栓、生长较快的肾肿瘤等肾周炎症：肾梗塞、感染、肾囊肿破裂等其他：腰痛血尿综合征肾外病变皮肤：带状疱疹肌肉、腰椎病变腹膜后肿瘤胰腺病变主动脉夹层动脉瘤,少尿、无尿、多尿,(oliguria,anuria,polyuria),少尿、无尿、多尿概述:正常成人24h尿量为1000-2000ml平均为1500ml如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，称为少尿(oliguria).24h尿量小于100ml，12h完全无尿称无尿(anuria).24h尿量超过2500ml称为多尿(polyuria).大于4000ml称为尿崩。,一、病因及发生机制1、少尿无尿（1）肾前性：有效血容量减少任何原因的休克大出血、严重失水、心衰肾病综合征、肝肾综合征大面积烧伤等由于大量水分渗透入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致。,心排血功能降低,心功能不全严重心律失常心肺复苏后体循环功能不稳定血压下降,肾血管病变：,肾血管狭窄或炎症肾病综合征狼疮性肾炎高血压危象等,上述情况可致肾动脉栓塞或血栓形成，或肾动脉持续痉挛造成肾脏缺血,（）肾性,肾