北医药物治疗学-脑血管疾病及其治疗

.,脑血管疾病及其治疗CerebrovascularDisorders353:1124-34.,2011-10-14,.,4,脑血管疾病,发病率高、死亡率高国内完成的7城市和21省农村神经疾病流行病学调查结果显示：城市年发病率、死亡率和时点患病率分别为：219/10万、116/10万和719/10万农村：185/10万、142/10万和394/10万全国每年新发脑卒中约200万人每年死于脑血管病约150万人与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率大大高于心血管疾病,中国脑血管病防治指南（2007版）,2011-10-14,.,5,脑血管疾病,致残率高：据统计，在存活的脑血管病患者中：约有3/4不同程度地丧失劳动能力其中重度致残者约占40%经济负担重全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民,2011-10-14,.,6,脑血管疾病,脑血管病（CVD）各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中（stroke）急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,2011-10-14,.,7,脑的血液供应,2011-10-14,.,8,左颈总动脉,椎动脉,基底动脉,颈内动脉,大脑后动脉,大脑中动脉,大脑前动脉,颈外动脉,2011-10-14,.,9,脑的血液供应,2011-10-14,.,10,2011-10-14,.,11,2011-10-14,.,12,脑的血液供应特点,血液循环丰富，无能量储备两条供血途径：双侧颈内动脉和双侧椎动脉侧支循环丰富：Willis环（基底动脉环）血供丰富：占心输出的1/5自动调节分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,2011-10-14,.,13,脑血管疾病分类,2011-10-14,.,14,脑血管疾病病因,血管因素动脉硬化：动脉粥样硬化、高血压性小动脉硬化其他血管损害：药物过敏、中毒，外伤等血流动力学因素：高血压：细小动脉硬化；损伤血管内膜，促进动脉粥样硬化低血压：血压突然剧烈下降，造成脑缺血或脑梗死血液成分因素血液病：白血病、红细胞增多症、血小板增多或缺乏血液流变异常：脂质异常、糖尿病,2011-10-14,.,15,危险因素-不可干预,年龄性别种族家族遗传性,2011-10-14,.,16,危险因素-可干预,高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟酗酒肥胖缺乏体育锻炼其它：高同型半胱氨酸血症，颈动脉狭窄，药物（避孕药）等,2011-10-14,.,17,卒中风险评估,Framingham卒中风险评估（FSP）适用于一级预防评估患者10年后卒中累积风险埃森（ESSEN）卒中风险评分（ESRS)用于二级预防以识别卒中复发的高危患者CHADS2评估房颤患者心源性卒中风险,2011-10-14,.,18,卒中风险因素评分-Framingham评估,2011-10-14,.,19,卒中风险因素评分-Framingham评估,2011-10-14,.,20,卒中危险因素干预,一级预防二级预防,高发病率,高死亡率,高致残率,2011-10-14,.,21,高血压,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素尽快建立成年人首诊测量血压制度，30岁以上者每年至少测量血压1次早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果不佳加用药物治疗中度高血压：饮食+生活方式+持续药物治疗降压目标：普通140/90mmHg合并糖尿病/肾病：130/80mmHg老年人收缩压150mmHg,视情况而定,2011-10-14,.,22,心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关，调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中风险增加34倍40岁以上成年人定期体检，早发现房颤积极治疗房颤，预防卒中的发生,2011-10-14,.,23,糖尿病,糖尿病是脑血管病重要的危险因素有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。首先控制饮食、加强体育锻炼，23个月血糖控制仍不满意者,应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。目标：血糖控制空腹65男性上次TIA在24小时内其他危险因素,低度危险颈动脉狭窄120mmHg溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，如果收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗,2011-10-14,.,93,脑梗死患者的血压控制,静脉给药-阻滞剂或硝普钠最好使用微量输液泵降血压宜缓慢进行，因为此类患者的血压自动调节功能差，急速大幅降血压则易导致脑缺血,2011-10-14,.,94,改善脑循环治疗,脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。溶栓治疗降纤治疗抗凝药物抗血小板聚集药物血液稀释疗法,2011-10-14,.,95,溶栓治疗,溶栓时间窗：静脉溶栓时间应在缺血发生后36h之内国际几项大样本系列研究是溶栓时间窗确立的依据。ECASS（急性脑卒中研究欧洲协作组）；ATLANTIS试验、NINDS（美国国立神经病与卒中研究院）试验。中国有一项关于尿激酶（UK）的临床试验（“九五”公关课题）。美国FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）用于发病在3h内缺血性中风的安全性及有效性。,2011-10-14,.,96,溶栓治疗-适应症,年龄1875岁；发病在3h以内（尿激酶也可6h以内）；脑功能损害的体征比较严重（NIHSS4分）；脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变；血压低于180/110mmHg患者或家属签署知情同意书。,2011-10-14,.,97,溶栓治疗-禁忌症,TIA或症状轻微的卒中有出血倾向者严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗两次降压治疗后血压扔高于180/110mmHg14日内大手术或创伤，7日内动脉穿刺，有活动性出血史,2011-10-14,.,98,溶栓治疗的实验室监测,凝血酶原时间1215秒INR0.81.5部分活化凝血活酶时间2632秒血小板计数100300109/L,2011-10-14,.,99,溶栓治疗药物,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶链激酶：不推荐使用,2011-10-14,.,100,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,制剂天然：组织中提取人工：基因重组技术重组人组织型纤溶酶原激活剂,2011-10-14,.,101,组织型纤溶酶原激活物（t-PA）,适应症：脑梗死症状发生3小时之内，排除颅内出血用法：症状发生后尽快给予，0.60.9mg/Kg。先将10%静推，剩余1小时内静滴。安全性监测：监测症状体征，血压，心率等；24小时内不用抗凝和抗血小板聚集药，24小时后CT无出血，可加用,2011-10-14,.,102,尿激酶,制剂：人肾组织及新鲜尿液中提取适应症：脑梗死症状发生6小时之内，排除颅内出血用法：100万IU150万IU，溶于生理盐水100200ml中，持续静滴30min。,2011-10-14,.,103,溶栓治疗药物选择,发病3h内：首选rtPA，无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代发病36h：可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,2011-10-14,.,104,降纤治疗,很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。,2011-10-14,.,105,降纤治疗时机,脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。应严格掌握适应证、禁忌证。,2011-10-14,.,106,降纤治疗药物,巴曲酶：东菱克栓酶降纤酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶,2011-10-14,.,107,东菱克栓酶,2011-10-14,.,108,东菱克栓酶,由蛇毒中分离、精制，主要成分为酪氨酸蛋白酶作用：分解纤维蛋白原、抑制血栓形成监护：给药前测血纤维蛋白原浓度，达400mg/dL以上时使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理盐水静滴1小时,2011-10-14,.,109,抗凝治疗,抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环。急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争议使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂,2011-10-14,.,110,抗凝治疗的适应症,进展性卒中，神经系统功能缺陷不断恶化可考虑抗凝治疗；排除脑出血；不适用于大面积缺血性脑梗死。,2011-10-14,.,111,抗凝治疗药物,普通肝素低分子肝素类肝素,2011-10-14,.,112,抗血小板治疗,多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改为预防剂量。,2011-10-14,.,113,血液稀释疗法,稀释液：血浆，白蛋白，低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉作用：可使血粘度降低，脑血流增多，并促进侧枝循环禁忌症：心衰、心梗；严重高血压；肾衰；正进行抗凝治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后,2011-10-14,.,114,神经保护剂,缺乏有说服力的大样本临床观察资料证明神经保护剂的确切疗效钙离子通道阻滞剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂神经介质及其受体改善脑代谢的药物抗自由基药物,2011-10-14,.,115,降颅压治疗,脑水肿是急重症脑缺血不可避免的后果；脑水肿又可加重脑缺血治疗药物：渗透性脱水治疗：甘露醇、甘油果糖利尿治疗：合并心脏病；脑水肿症状严重速尿、利尿酸,2011-10-14,.,116,甘露醇,渗透性脱水剂，静注后，由于血浆渗透压增高，使组织内水分向血浆内转移，从而减少脑脊液，降低颅内压；抗自由基作用。作用快，20分钟起效，维持68小时。用法：20250ml，4560分钟滴完，每68小时一次。应用时机：一般在脑梗死发生后2-3天，脑水肿高峰期开始使用；重症应及早使用。,2011-10-14,.,117,甘油果糖,渗透性脱水剂，果糖可促进脑代谢的改善用法：静滴，每次250500ml，每日12次，连续用药12周。应用时机：一般在病情平稳后使用,2011-10-14,.,118,总结：根据不同时期确定治疗方针,2011-10-14,.,119,脑血管疾病的并发症,颅内高压综合征血压改变肺炎及肺水肿血糖改变吞咽困难上消化道出血尿失禁与尿路感染脑卒中后抑郁与焦虑状态,心脏损害急性肾功能衰竭水电解质紊乱深部静脉血栓形成与肺栓塞脑卒中合并癫痫褥疮体温异常,2011-10-14,.,120,复习重点,了解并熟悉脑血管疾病的病因熟悉并掌握脑血管疾病的危险因素熟悉并掌握脑血管疾病危险因素的干预熟悉并掌握TIA患者预防性药物治疗措施理解并掌握TIA抗血小板聚集药物的选择熟悉脑梗死的治疗措施熟悉急性脑梗死溶栓治疗的时机，可以选用的药物理解并掌握急性脑梗死患者血压控制思路,2011-10-14,.,121,参考资料,中国脑血管病防治指南（2007年版）2010中国急性缺血性卒中诊治指南AHA/ASA卒中二级预防指南ACCF/ACG/AHA2010ExpertConsensusDocumentontheConcomitantUseofProtonPumpInhibitorsandThienopy