心肌梗死及监护PPT课件

湖北省临床ICU专科护士培训班,心肌梗死及监护,2,内容,心肌梗死概述,心肌梗死的心电监护,心肌梗死生化标志物的监测,心肌梗死的康复运动监护,3,myocardialinfarction,4,急性心肌梗死的发病率,发病率,3.5,0.6,5,急性心肌梗死的病因,冠状动脉硬化伴血栓形成90%,冠状动脉痉挛8-10%,其他1%,冠状动脉栓塞冠状动脉畸形冠状动脉炎,6,急性心肌梗死的危险因素,7,急性心梗发病前冠脉狭窄程度,8,acutecoronarysyndromes,ACS,9,急性冠脉综合征动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的，冠状动脉痉挛可以导致斑块破裂，引发血栓形成，导致管腔不完全阻塞和管腔完全阻塞，前者引发不稳定心绞痛，后者引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死。,10,急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高无ST段抬高的心梗不稳定心绞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）,11,世界卫生组织对心肌梗死所下的定义：典型症状(胸部不适)、血清心肌酶增高典型心电图变化两者或三者的结合,12,13,心肌梗死的表现,胸痛发热出汗咳嗽晕倒濒死感胸闷气短恶心呕吐头晕眼花烦躁不安,14,15,AMI梗死面积与发病时间的关系,梗死面积%,梗死后时间（小时）,16,急性心肌梗死的死因,左心室梗死面积%,17,急性心肌梗死住院死亡率,住院病人死亡率%,18,急性心肌梗死发病的昼夜节律,时间（小时）,19,急性心肌梗死的监护,生命体征，疼痛情况心电图动态改变心肌酶学的动态改变,20,21,22,心肌梗死的定位导联及受累的冠状动脉,同时V1、V2导联出现R波增高、ST段压低、T波高耸直立,23,24,25,26,27,28,29,超急性期,急性期,亚急性期,慢性期,AMI心电图的演变经过,30,31,心肌梗死生化标志物采样时间,32,AMI血清心肌酶动态改变,心肌梗死的时间（小时）,正常参考值倍数,TotalCK,CK-MB,33,AMI血清酶和肌钙蛋白动态改变,正常参考值倍数,心肌梗死后时间（小时）,LDH,TotalCK,CK-MB,Troponin,34,心肌梗死生化标志物的监测,蛋白类检查,酶类检查,肌钙蛋白TnI（CTn-I特异性更高)TnT（CTn-T)肌红蛋白肌凝蛋白轻链,肌酸磷酸激酶（CPK)CK-MB敏感性为90%以上谷草转氨酶（SGOT)乳酸脱氢酶（LDH)同工酶LDH1,35,几种溶栓剂疗效对比,血管再通率,肝素：iviviviH,36,几种溶栓剂疗效对比,肝素：iviviviH,月死亡率,37,目的早活动，尽可能减少卧床的副作用，维持功能储量、肌力，增加关节灵活性，早出院，回归家庭和社会。无合并症者以2-3周程序为宜有合并症者或老年人以4周程序为宜急性期：第1周CCU亚急性期：第2、3周，一般病房国外发病后第二天开始康复，6-12天甚至3-5天出院,住院期,38,低度危险病人无明显左室功能不全(LVEF50%)无安静，或运动引起的心肌缺血(心绞痛和/或ST段移位)无安静，或运动引起的复杂心律失常。无合并症的心梗病人，冠脉旁路手术，冠脉血管成形术，A硬化斑块切除术等手术后病人。心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量6METs,危险性分级,39,轻、中度左心功能不全(LVEF3149%)心脏事件后3周进行的分级运动试验测定的功能储量56METs(代谢当量)不能适应处方的运动强度。运动引起心肌缺血(ST0.10.2mv)或可逆性缺血缺损(超声心动图或核素心脏检查)。,中度危险病人,危险性分级,40,高度危险病人,重度左心功能不全(LVEF30)。安静时或运动中出现或加剧复杂室性心律失常。运动时收缩压下降2Kpa，或不能随运动负荷增加而上升。心脏性猝死的幸存者。心肌梗塞合并充血性心衰，心脏休克、和/或复杂室性心律失常。严重冠心病和运动可引起明显心肌缺血的病人(ST0.2mv),危险性分级,41,运动耐量、运动心功能的评定是区分危险度的基础，也是制定运动处方和回归社会的依据。运动试验的方法：二阶梯运动试验踏车运动试验平板运动试验,AMI的康复评定,住院期,42,河北省医院1984年AMI康复医疗程序（3周）福建省老年医院AMI4周康复程序河北省医院1988年AMI2周康复程序武汉协和医院AMI2周康复程序,康复程序,住院期,43,发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周1绝对卧床休息全面评估患者病情、心理、自护能力、相关知2卧床休息，主动变换识。介绍环境、设备、体位。人员和监护的必要性。3被动坐位90，自己鼓励安慰病人，帮助病人进食。正视现实。4主动坐位10分钟，树立康复信心，讲解康复12次/天计划。同病人沟通，了解其感受，采用放松疗法缓解焦虑、恐惧。,住院期,44,发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周5主动坐位30分钟，同家属沟通，帮助病人12次/天获得更多的社会支持。6床边坐位，床边便讲解AMI常识，如心肌梗器塞的危险因素、临床表现，7床边直立510分钟老年人常见首发症状、急12次/天救措施、主要治疗手段8床边步行2圈讲解早期运动的益处、注意事项,住院期,45,发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周9室内步行30m，讲解药物治疗目的及注意12次事项10走廊步行50m，讲解自我监测方法及AMI应12次，上厕所急处理知识。11步行100200m,进行出ccu前教育（饮食结13次构、日常工作生活、心理放松、运动处方、定期随访）,住院期,46,发病生活活动指导教育及心理调整日数2周2周12步行200300m，与病人及家属共同制定下13次一步康复计划13步行300500m,13次，保健操、下楼梯等14步行500m，13次，登梯一层楼,住院期,47,1由被动到主动，再到抗阻活动2由远端到中间，再到近端关节活动3由肢体到躯干活动4由平卧到坐位，再到站立位活动5由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶6由省力的活动变为费力的活动7由省力的身体姿势到费力的身体姿势8增加活动的时间，从每天2次，每次1020分钟，到每次2040分钟,运动增量原则,住院期,48,运动中的监护要点,心电监护血压监护RPE（自感劳累分级法）,心率心律ST段变化,运动前运动后,49,暂停运动指证,运动后引起不适活动后HR休息心率+30，或130次min；血压升高30mmHg，或下降1OmmHg，或血压200